Меню Рубрики

Кортизол при ревматоидном артрите

Артритом называется воспаление костных и хрящевых тканей сустава. Оно может быть вызвано инфекцией, травмой, аллергической реакцией или стать следствием другой патологии опорно-двигательного аппарата. В медицине различают реактивный, инфекционный, ревматоидный, ювенильный, травматический, псориатический и другие разновидности заболевания (всего их насчитывается больше 10).

В связи с таким количеством вариаций постановка точного диагноза является достаточно сложной, поскольку начальные клинические проявления многих видов системных заболеваний соединительной ткани отличаются мало, а типичные симптомы проявляются на поздних стадиях, когда для лечения требуется затратить намного больше времени и усилий. При дифференциальной диагностике заболеваний суставов, кроме аппаратных методов обследования (рентгенографии, МРТ, УЗИ, контрастная артрография) в обязательном порядке проводят лабораторные исследования крови.

Чтобы результаты исследований были объективными, пациенту нужно соблюдать следующие правила:

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  • за 2-3 дня перед сдачей анализа следует исключить из рациона жирные блюда;
  • за 8 часов до проведения исследования пищу принимать нельзя;
  • если это не представляет опасности для здоровья, в течение суток следует отменить прием лекарственных препаратов;

При диагностике артрита проводится несколько видов исследования крови, каждый из которых несет информацию о качественных и количественных отклонениях от нормы:

  • Общий (клинический). При проведении ОАК определяют эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, гемоглобин, СОЭ, гематокрит.
  • Биохимический. Предполагает исследования физико-химических свойств компонентов крови: уровень сиаловой и мочевой органических кислот, а также белков ― гаптоглобина, фибриногена и С-реактивного белка.
  • Иммунорферментный (ИФА). Представляет собой тестирование ферментов-маркеров ― ревматоидного фактора, антинуклеарных и других специфических антител.

На основании результатов анализов можно сделать выводы о наличии воспалительного заболевания, а также определить его принадлежность к тому или иному виду артрита.

Общий анализ крови позволяет обнаружить наличие очага воспаления, но не обеспечивает классификацию заболевания. Наиболее важными показателями при диагностике артрита являются скорость оседания эритроцитов (СОЭ), а также количество гемоглобина и лейкоцитов. Нормой считаются показатели:

  • лейкоциты 4,0-9,0×109/л;
  • гемоглобин 120-150 г/л;
  • СОЭ не выше 25 мм/ч.

На видео ниже представлена более полная информация об основных показателях ОАК.

При воспалительных заболеваниях количество лейкоцитов увеличено, потому что организм вырабатывает белые кровяные тельца для защиты от патогенных факторов и направляет их в «зону бедствия». Уровень гемоглобина, напротив, часто бывает снижен, поскольку жизненный цикл красных кровяных телец при воспалении укорачивается.

Самым надежным лабораторным методом, позволяющим обнаружить наличие воспалительного процесса, считается СОЭ. Помещенная в пробирку кровь постепенно разделяется: эритроциты, как более тяжелые частицы, оседают на дно, а легкие фракции остаются в верхнем слое. При воспалении белковый состав крови изменяется, и скорость оседания эритроцитов сразу же возрастает, достигая иногда 60 мм/ч и более.

Анализ крови на биохимию дает возможность выявить воспаление и степень его развития, а также характерные для того или иного вида артрита изменения состава плазмы и фирменных элементов крови.

Нормой считаются показатели:

  • общий белок 63÷86 г/л;
  • мочевая кислота 0,25÷0,50 ммоль/л;
  • сиаловые кислоты 135÷200 у.е.;
  • гаптоглобин 150÷2000 мг/л.

При артрите наблюдается рост количества вырабатывающихся в печени фибриногенов (они отвечают за свертываемость крови), повышается уровень участвующего в продуцировании красных кровяных телец гаптоглобина. Высокой чувствительностью обладает уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: повышенное содержание этого элемента обнаруживается в первые сутки развития воспалительного процесса.

Результаты биохимического исследования используются для дифференциальной диагностики заболеваний суставов. Так, увеличение концентрации сиаловых кислот, которые образуются при распаде тканей, могут свидетельствовать о наличии заболевания ревматоидного типа, превышение нормы мочевой кислоты ― о подагрическом артрите.

Иммуноферментный анализ основан на реакции «антиген-антитело» и проводится для идентификации возбудителя инфекционного артрита или типа аутоиммунной реакции организма, вызвавшей заболевание, он также дает возможность оценить степень тяжести заболевания.

Основные показатели иммуноферментного исследования крови:

  • Ревматоидный фактор. При проведении исследования выявляются антитела к изменившему при воспалении синовиальной оболочки сустава воспаления белку. В норме величина РФ не превышает 10÷14 ед/мл, резкое увеличение количества антител считается одним из характерных признаков ревматоидного артрита.

Высокий ревматоидный фактор обнаруживается в крови 5-7% здоровых людей, в то же время у 50% больных РА результат анализа на РФ отрицательный. Следовательно, данный метод диагностики не является абсолютно достоверным и служит для постановки предварительного диагноза.

  • Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. Атипичное для здорового организма белковое соединение цитруллин вырабатывается в синовиальной оболочке сустава при аутоиммунных воспалительных заболеваниях соединительной ткани, в частности, при ревматоидном артрите. Для их уничтожения организм продуцирует особые иммуноглобулины, которые связывают и нейтрализуют чужеродный пептид.
  • Антитела к ЦЦП обнаруживаются у 70-80% больных РА, и появляются в сыворотке намного раньше других маркеров заболевания, иногда за год до проявления первых симптомов. Поэтому измерение уровня АЦЦП считается одним из эффективных и достоверных методов ранней диагностики артрита. Норма содержания антител к циклическому цитруллинированному пептиду ― 0÷3 ед./мл.
  • Антистрептолизин О. Данный метод лабораторного исследования основан на определении количества антител к стрептококкам, и применяется для дифференциальной диагностики. Норма АСЛО для взрослого человека ― до 200 ед./мл. В случае ревматоидного артрита этот показатель не превышает нормы, он увеличивается при ревматизме, а также реактивном артрите, который развивается как осложнение после перенесенного инфекционного заболевания.

Анализы крови при артрите являются одним из наиболее эффективных методов дифференциальной диагностики, позволяющим исключить другие, схожие по симптомам заболевания, и обнаружить патологию в самом начале развития, а иногда даже до появления ее первых внешних признаков.

  • Обезболивающие
  • Принцип работы
  • Применение анальгетиков
  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
  • Принцип работы
  • Применение НПВП
  • Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП)
  • Применение БМАРП
  • Препараты-биологические агенты
  • Принцип работы
  • Применение биологических агентов
  • Кортикостероиды
  • Принцип действия
  • Применение кортикостероидов
  • Чем же лучше лечить артрит?
  • Заключение

Способов лечения артрита существует много. Одним из основных методов традиционной медицины является медикаментозная терапия, которая направлена на устранение воспаления, облегчение симптомов заболевания и восстановление функций суставов. Какие лекарственные средства применяются для этого? Поговорим подробнее про плюсы, минусы и особенности каждой группы медикаментов.

Анальгетики – препараты, облегчающие боли. Существует несколько видов анальгетиков: на основе ацетаминофена (отпускаются из аптек без рецепта), опиоидные анальгетики (отпускаются по рецепту врача) и комбинированные средства, в состав которых входят и ацетаминофен, и опиоид.

Лекарства на основе ацетаминофена (например, Тайленол) подходят для облегчения умеренной боли и дискомфорта. Опиоидные и смешанные анальгетики – Оксикодон, Метадон, Трамадол, Морфин, Оксиконтрин, Викодин и пр. – назначают при сильных болях.

Опиоиды (синтетические наркотические препараты) связываются с рецепторами клеток головного, спинного мозга и желудочно-кишечного тракта и таким образом «отключают» центры боли и блокируют передачу болевых импульсов. Опиоидные обезболивающие во многих случаях более эффективны, чем ацетаминофен, но их применение чаще сопровождается побочными эффектами. Такие медикаменты принимают либо по требованию, либо по графику через определенные промежутки времени.

Раньше опиоиды применялись, в основном, для снятия острой боли (например, после операции или серьезной травмы), но сейчас их назначают и для облегчения хронических болей, в том числе при артрите. Данные препараты – подходящий вариант для пациентов, страдающих прежде всего от сильной боли, а не от воспаления.

Ненаркотические анальгетики на основе ацетаминофена действуют другим образом: они подавляют синтез определенных ферментов, участвующих в образовании простагландинов, которые и являются причиной возникновения боли. Подробнее про простагландины чуть далее.

Преимуществами анальгетиков перед нестероидными противовоспалительными средствами (именно по части устранения боли) являются более высокая эффективность и отсутствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Существенный минус обезболивающих препаратов в том, что они не снимают воспаление, а при длительном применении возможно привыкание.

Если вам рекомендовано лечение артрита анальгетиками, знайте:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко используются для лечения артрита: они уменьшают воспаление и боли.

Если анальгетики борются непосредственно с болью, то НПВП уменьшают оба самых неприятных симптома заболевания: и боль, и воспаление. К данной группе медикаментов относятся Мотрин, Адвил, Экотрин, Целебрекс, Клинорил, Вольтарен, Напросин и др.

Нестероидные противовоспалительные препараты блокируют работу гормоноподобных веществ – простагландинов. Эти вещества выполняют важную функцию – защищают слизистую оболочку желудка от собственных пищеварительных жидкостей. В то же время именно простагландины причастны к боли и воспалению. НПВП как раз и блокируют работу простагландинов. Боль и воспаление ослабевают, но при этом слизистая желудка становится более уязвимой к образованию язв и развитию кровотечения.

Нестероидные противовоспалительные препараты демонстрируют отличные результаты в терапии артрита, но у применения этих медикаментов есть свои нюансы:

  • Данные лекарства не рекомендованы пациентам с язвой желудка, наличием желудочных кровотечений в прошлом, заболеваниями печени, почек, сердца, астмой и гипертонией.
  • Прием любых НПВП сопровождается риском образования тромбов, развития инфаркта или инсульта. Риски выше у пациентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
  • НПВП нельзя использовать пациентам, перенесшим операцию коронарного шунтирования.
  • Применение НПВП может вызвать внезапное кровотечение в ЖКТ. В связи с этим следует регулярно сдавать анализы (кровь, печеночные ферменты), чтобы контролировать действие медикамента.

Различные БМАРП имеют разные принципы действия, положительный эффект во всех случаях достигается одинаковый – прогрессирование заболевания либо останавливается, либо замедляется. Использование БМАРП позволяет не допускать повреждения суставов и внутренних органов.

К этой группе относятся препараты: Плаквенил, Арава, Неорал, Имуран, Цитоксан.

Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты чаще всего назначаются пациентам, у которых велик риск необратимого разрушения суставов. Применение данных медикаментов показано при ревматоидном, псориатическом и юношеском идиопатическом артрите.

Главное преимущество БМАРП заключается в том, что даже при длительном применении они не вызывают привыкания и серьезных побочных эффектов. Существенным недостатком данной группы медикаментов является медленное действие. Именно поэтому при лечении артрита БАРМП часто применяются в комбинации с другими лекарственными средствами, обладающими более быстрым действием, например, НПВП, кортикостероидами и др.

Биологические агенты (модификаторы биологического ответа) – это медикаменты, полученные методом генной инженерии от живых организмов (вирусов, генов или белков).

Популярные биологические агенты, назначаемые при артритах: Актемра, Оренция, Ритуксимаб, Симпони и др.

Задача данных лекарств заключается в стимуляции естественной реакции организма на инфекцию или заболевание. Цель биологических агентов, попавших в организм – белки, клетки и пути межклеточного сообщения, отвечающие за симптомы и разрушающее действие ревматоидного и других типов артрита. Эти препараты действуют одним из следующих способов:

  • блокируют внеклеточный белок (фактор некроза опухоли), который производится белыми клетками крови и вызывает воспаление суставов;
  • блокируют белые клетки крови (B-лимфоциты), вырабатывающие антитела и присутствующие в организме больных артритом в большом количестве;
  • блокируют белки, вовлеченные в развитие воспалительных процессов в суставах;
  • подавляют активацию белых клеток крови (Т-лимфоцитов), тем самым прерывая цепную реакцию, приводящую к развитию воспаления.

Применение модификаторов биологического ответа, как и любых других медикаментов, влечет за собой определенные риски:

Кортикостероиды – это медикаменты, имитирующие действие гормона кортизола, который естественным образом вырабатывается в организме надпочечниками. Кортизол оказывает действие на разные системы организма, в том числе и на иммунную систему.

К этой группе относятся Целестон, Преднизолон, Дипроспан, Метипред и др.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Кортикостероиды понижают уровень простагландинов и нарушают взаимодействие между определенными белыми клетками крови (Т- и В-лимфоцитами), вовлеченными в иммунную реакцию. За счет этого кортикостероиды контролируют воспалительные процессы. Медикаменты выпускаются в различных формах: таблетках, микстурах, спреях, каплях, инъекциях, мазях и т. д. Они действуют быстро и часто назначаются пациентам, страдающим от артрита и схожих заболеваний. По сравнению с НПВП, кортикостероиды реализуют более мощное противовоспалительное действие, также эти медикаменты просто незаменимы при аутоиммунных заболеваниях, когда необходимо подавлять иммунный ответ организма. Однако за счет такого действия организм становится более уязвимым перед инфекциями – в этом заключается главный недостаток данных средств.

Лекарственные средства данной категории могут применяться как отдельно, так и в комбинации с другими медикаментами. Помните:

  • Нельзя самостоятельно изменять дозу кортикостероидов, иначе это может привести к снижению естественного гормона кортизола до опасного уровня.
  • Снижение дозировки должно быть постепенным, чтобы дать возможность надпочечникам адаптироваться к изменениям.
  • Прием кортикостероидов продолжительное время в низких дозах часто назначается при ревматоидном артрите, однако дебаты врачей о пользе и побочных эффектах такого лечения не утихают до сих пор.

Назначить подходящий препарат, правильно рассчитать дозировку и составить схему приема лекарства может только врач.

Огромное разнообразие лекарственных средств для облегчения симптомов и терапии артрита позволяет подобрать оптимальную схему лечения для каждого пациента с учетом всех особенностей конкретной ситуации. Если не подходит одна методика, можно пробовать другую либо комбинировать препараты различных групп. Важнейшие условия для успешного лечения недуга – достоверная информация о состоянии организма (особенности функционирования определенных органов, наличие или отсутствие заболеваний), четко составленная схема лечения и правильная дозировка лекарств.

    • Народные средства против артрита
    • Артрит суставов пальцев рук: симптомы и правильное лечение
    • Эффективное лечение различных видов полиартрита суставов
    • Причины и виды артрита коленного сустава, симптомы и лечение
    • Подборка лучших методов лечения ревматоидного артрита народными средствами

    Анализы на ревматоидный артрит обязательны при проявлении симптомов патологии и для дифференциального обследования. Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, сопровождающееся воспалением, симптомы которого настолько расплывчаты и неспецифичны, что без дифференциальных исследований уточнить диагноз не представляется возможным. Какие анализы являются специфичными, а какие имеют значение только при рассмотрении совокупности всех показателей?

    При уточнении диагноза такого сложного вида патологии анализы при ревматоидном артрите можно разделить на:

    • специфические — позволяющие с высокой степенью достоверности подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз;
    • неспецифические — выявляют присутствие отдельных признаков и только в совокупности подтверждают диагноз.

    Как правило, ревматоидный артрит диагностируется лишь на 7–8 год после его «дебюта». При этом у более 30% больных на разных стадиях развития заболевания ставят ошибочный диагноз. Особенно часто с диагностическими трудностями сталкиваются при попытке ранней диагностики патологии в возрастной группе пациентов до 30 лет. В начальной стадии прогрессирования заболевания инструментальные исследования имеют отрицательный результат. Поэтому разработка методов лабораторной диагностики патологии на максимально ранней стадии имеет большое значение.

    Анализ крови при ревматоидном артрите помогает обнаружить циркулирующие аутоантитела и маркеры острой фазы воспалительного процесса. Специфическим анализом является определение ревматоидного фактора и выявление антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Именно исследование на АЦЦП стало передовым шагом в диагностике ранних форм ревматоидного артрита и определении патологии при серонегативной форме заболевания или при отсутствии выраженных симптомов.

    По данным исследования НИИР РАМН, у пациентов с выявленным Р-фактором признаки ревматоидного артрита отмечались уже через год после проведенного исследования у 56% обследованных. Среди тех, у кого результат был отрицательным, через тот же период времени патология развилась у 44%.

    В то время как при позитивном результате на АЦЦП заболевание через год развилось у 70% обследованных, а при негативном — у 30%. Приведенные результаты убедительно доказывают высокую валидность, чувствительность и информативность метода, которым проводится исследование АЦЦП.

    Неспецифическим исследованием на ревматоидный артрит является анализ на присутствие маркеров острого воспалительного процесса. Когда диагностируют ревматоидный артрит, анализ крови из пальца на СОЭ (РОЭ) показывает повышенный (по сравнению с нормой) результат. Величина интервала полученных показателей маркеров и их референсных значений свидетельствуют об активной фазе воспалительного процесса в организме.

    Но позитивный результат отмечается не только при ревматоидном артрите, но и при других видах патологии, сопровождающихся воспалением. Вместе со скоростью оседания эритроцитов исследуют и другие показатели крови — уровень фибриногена, наличие и активность С-реактивного белка, количество серомукоида. Результат помогает определить стадию прогрессирования заболевания. Смешанный тест — анализ на СОЭ и «маркеры воспаления» только позволяет сузить круг патологий со схожими симптомами. На сегодняшний день критерии ARC/EULAR являются единственно достоверным способом установить правильный диагноз.

    При подозрении на наличие патологии и для дифференциации ревматоидного артрита врач обязательно назначит следующие анализы:

    • крови: клинический, биохимический, иммунологический, АЦЦП;
    • общий мочи;
    • внутрисуставной жидкости;
    • биоптата суставной оболочки и др.

    Анализ крови помогает определить факторы наличия ревматоидного артрита даже на стадии, предшествующей появлению симптомокомплекса. При исследовании клинического анализа факторов крови обращают внимание на следующие показатели, которые являются острофазовыми маркерами:

    • активность гемоглобина;
    • СОЭ;
    • лейкоцитарную формулу;
    • число тромбоцитов;
    • количество криоглобулинов.

    Результаты этих исследований напрямую связаны со стадией, на которой находится патологический процесс в организме больного.

    Биохимические исследования крови пациента проводятся для установления активности следующих составляющих:

    • гаптоглобина — белка острой фазы, который контролирует течение и прогрессирование воспалительного процесса;
    • фибриногена в плазме крови — при повышении активности указывает на воспаление и активную фазу аутоиммунного заболевания;
    • сиаловых кислот — при превышении является диагностическим и прогностическим признаком активного воспалительного процесса;
    • серомукоидов — сывороточных белков;
    • пептидов;
    • γ — глобулинов;
    • криоглобулинов (IgM, IgG, IgA и др.).

    Повышение уровня всех перечисленных факторов крови свидетельствует о том, что в организме протекает острый воспалительный процесс. Эти же факторы определяют и во внутрисуставной жидкости. Кроме того, эти белки вырабатываются не только клетками печени, но и органами иммунной системы, что косвенно может свидетельствовать и об ее уровне.

    Определение уровня АЦЦП является самым информативным из современных методов раннего диагностирования заболевания, так как антитела к циклическому цитруллинированному пептиду вырабатываются задолго до того, как больной почувствует первые симптомы заболевания. Разница между возможными и существующими сроками установления патологии составляет более 10-15 лет, что дает надежду на быстрое начало лечения, то есть еще до возникновения необратимых изменений в суставах.

    Читайте также:  Адреналин и кортизол сбой признаки

    Так, например, в результате множества клинических исследований была установлена достоверная связь между наличием Р-фактора и внешним воздействием на организм внешних и внутренних факторов, что снижает прогностическую ценность этого показателя.

    Диагностическая чувствительность тестов разная, поэтому для получения цельной картины анализируются результаты всех перечисленных исследований. Ниже в таблице приведены полученные в результате клинических исследований показатели чувствительности методов исследования:

    Принятое сокращение Расшифровка Показатель чувствительности (%)
    АМЦВ Аутоантитела к модифицированному цитруллинированному виментину 78
    АЦЦП антитела к циклическому цитрулиннированному пептиду 77
    IgМ РФ Р- фактор представленный иммуноглобулином IgМ 71
    IgА РФ Р- фактор представленный иммуноглобулином IgА 43
    АКА Антикератиновые антитела 43
    ARA33 Антитела к ядерному антигену RA33 31
    АНФ Антинуклеарный фактор 31

    Обычно при подозрении на данную патологию должны сдаваться анализы АЦЦП и РФ. Но если они будут отрицательными, то может быть назначено углубленное обследование, которое включает АМЦВ и ARA33. Так, например, IgМ РФ определяется не только при остром воспалительном процессе, но и при злокачественных процессах в пожилом возрасте. Поэтому и разрабатываются комплексы анализов, которые помогут увеличить чувствительность методов исследования.

    Иммунологические анализы проводят с помощью иммуноферментного анализа. В настоящее время апробируются и другие методы исследования, которые помогут повысить достоверность результатов и просчитать риск развития патологии еще до ее возникновения. Так, например, оцениваются методы генного, транскриптомного и протеомного анализов, которые позволяют проанализировать генетически обусловленные риски появления патологий суставов.

    Для того чтобы установить диагностические признаки заболевания, необходимо полученные результаты анализов сравнить с нормой или референсными значениями исследуемых показателей.

    Одним из исследуемых показателей является уровень гемоглобина. Установлено, что при ревматоидной патологии происходит снижение активности эритроцитов и количества гемоглобина за счет укорочения периода жизни эритроцитов или нарушения функции их продукции костным мозгом. В норме уровень гемоглобина в крови взрослого человека должен составлять 120–160г/л, но при данной болезни пороговое значение составляет 110 г/л. При прогрессировании патологии — гораздо меньше.

    Норма АЦЦП — 3 Ед/мл. При ревматоидном артрите значение этого показателя может колебаться в интервале 58–87 Ед/мл. Увеличение интервала свидетельствует о прогрессирующем процессе разрушения хрящевой ткани. Чем больше эта разница, тем сильнее выражен дегенеративный процесс. Норма АМЦВ составляет менее 20 Ед/мл. О патологии свидетельствует повышение показателя, которое уже через несколько лет после появления первых признаков может достигать 62–86 Ед/мл.

    Негативным проведенный анализ на Р-фактор считается при показателе менее 25МЕ/мл. При серопозитивной форме патологии это значение может составлять 59МЕ/мл, а при серонегативном — 18МЕ/мл. Норма ARA 33 составляет менее 25 МЕ/мл, но при патологии уровень возрастает — 30-32МЕ/мл.

    Примечательно, что наблюдается отличие в этих показателях при ревматоидном артрите (РА) и других воспалительных заболеваниях суставов, что позволяет дифференцировать РА от подагры, остеоартроза, эрозивного артрита и др. Нормы показателей, которые определяются при биохимическом анализе крови, составляют:

    • гаптоглобин — в крови 0,8-2,7 г/л, в моче 0,0–4,2 мг/л;
    • фибриноген — 2–4 г/л;
    • сиаловая кислота — 620–730 мг/л (2,0–2033 ммоль/л);
    • серомукоиды — 1,2–1,6 ммоль/л;
    • гамма-глобулин — 8–13,5 г/л .

    Повышение этих показателей свидетельствуют не только о наличии воспалительного процесса. Так, например, увеличение количества сиаловых кислот возникает при разрушении коллагеновой ткани. Повышение количества гаптоглобина свидетельствует о процессе разрушения эритроцитов, характерном для данного заболевания.

    Сравнение изменений составляющих протеинограммы помогает определить, на какой стадии находится патология, сколько времени прошло от возникновения дегенеративных нарушений. Сдать анализы требуется и для определения эффективности терапевтических методов, применяемых для лечения болезни.

    Проходить исследования нужно при предрасположенности к данному заболеванию, а также при достижении возраста после 50 лет. Анализ полученных результатов и интерпретация их позволяют на начальных стадиях определить наличие заболевания или рассчитать с высокой степенью достоверности фактор риска.

    Екатерина Юрьевна Ермакова

    • Карта сайта
    • Диагностика
    • Кости и суставы
    • Невралгия
    • Позвоночник
    • Препараты
    • Связки и мышцы
    • Травмы

    источник

    Принимать или не принимать кортикостероиды? Дилемма не из простых. Да и вопросов возникает множество. Мы же ответим на большинство из них. А также на те, которые остались без внимания. Это позволит Вам принять взвешенное и правильное решение.

    Кортикостероиды или сокращенно стероиды – класс препаратов, близкий по своим свойствам к природному гормону кортизолу, вырабатываемый в коре надпочечников. Лекарства считаются сильнодействующими.

    Отличаются между собой силой воздействия на проблему и тонкостями приема. Поэтому отпускаются исключительно по рецепту врача.

    • Преднизолон
    • Метилпреднизолон
    • Дексаметазон
    • Триамцинолон

    Преимущество кортикостероидов в том, что они:

    1. Подавляют агрессивные действия иммунной системы
    2. Снимают воспаление, скованность, боль и отечность в суставах
    3. Защищают жизненно важные органы от разрушительной силы воспалительного процесса
    4. Уменьшают необходимость в трансплантации почек и проведении диализа

    К тому же быстро снимают острую боль при артрите.

    Стероиды эффективны при разрушении суставов и суставных тканей. Поэтому активно используются при лечении ревматоидного артрита, подагры, волчанки, васкулита, миозита.

    Насколько безопасно лечиться стероидами? Ведь достоинства и преимущества мы уже узнали. Но, пока не ясно, вызывают ли таблетки осложнения?

    По словам врачей, это зависит от дозы. Например, большая часть побочных эффектов проявляется у всех пациентов. Но есть и такие, которые предугадать сложно. Возможно, они и не проявятся вовсе. Как же себя предостеречь в будущем?

    Для этого мы сгруппировали побочные действия по частоте (силе) распространения. И вот, что получилось.

    Очень часто Часто Редко Крайне редко (исключение)
    • Увеличение массы тела. Причина этому кроется в способности препаратов усиливать аппетит и задерживать воду в организме
    • Частая смена настроения
    • Остеопороз
    • Проблемы со зрением
    • Слабость в теле
    • Медленное заживление ран
    • Сыпь на теле, акне
    • Нарушение роста волос
    • Нарушение работы ЖКТ,
    • Возможное образование язвы
    • Повышение артериального давления
    • Красные пятна на теле, сыпь
    • Повышение уровня сахара в крови
    • Глаукома
    • Катаракта
    • Миопатия
    • Психоз

    Легкая форма отклонений наблюдается спустя 7-14 дней лечения. Тяжелые осложнения возникают тогда, когда человек принимает большие дозы лекарства на протяжение 1-2 месяцев.

    Безусловно, список побочных эффектов впечатляет. Не сильно то и хочется одно лечить, а другое – калечить. И, конечно же, напрашивается вопрос, а как себя обезопасить? Простые, но проверенные опытом советы Вам в этом пригодятся:

    • Строго следуйте указаниям доктора. Не употребляйте дозу больше или меньше от той, которую Вам было назначено
    • Если врачом не было оговорено точное время приема, лучше делать это утром
    • Прислушивайтесь к собственному состоянию здоровья и при малейших отклонениях обращайтесь в больницу (в первую очередь это касается таких побочных эффектов, как острая боль в суставах, жар, резкая мышечная слабость)
    • Не пропускайте приемы, ходите на них как можно чаще. Так, доктор сможет определить, что лекарство идет во вред на ранней стадии, пока не начались тяжелые последствия
    • Измените питание – откажитесь от жареной, жирной и соленой пищи, разнообразьте рацион продуктами с высоким содержанием кальция и витамина D

    Чаще стероиды назначаются в виде таблеток. При тяжелых и опасных для жизни болезнях вводятся в виде инъекции:

    1. Непосредственно в сустав
    2. Внутримышечно
    3. Внутривенно

    Врач также может предложить Вам так называемую пульс-терапию. Ее особенность в том, что лекарство назначают в сверхвысоких дозах за короткий период времени. Это – опасная процедура. Стоит только взглянуть на список возможных нарушений: гиперемия (покраснение) лица, изменение вкусовых рецепторов, некупирующаяся икота, судороги, галлюцинации, анафилактический шок.

    Во избежание этого терапия проводится исключительно в стационаре, под жестким наблюдением специалистов.

    Сегодня рынок препаратов для лечения болей в суставах разнообразный. И подобрать подходящее для Вас решение врачу не составит тяжелого труда. Другой вопрос, насколько оно безопасное? Особенно, принимая долгий период времени?

    Взвесьте все за и против. Оцените риски. Насколько они приемлемы? Лишь после того, как Вы получите ответы на все вопросы, соглашайтесь в пользу того, или иного способа лечения.

    источник

    Автореферат диссертации по медицине на тему Эндокринные нарушения при ревматоидном артрите

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

    На правах рукописи УДК 616.72-002.77-092:616.43

    БАБУШКИНА ЛЮБОВЬ ВИКТОРОВНА

    ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

    АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии

    Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И.В.Терещенко

    Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.И.Коршунов доктор медицинских наук, профессор В.В.Трусов

    Ведущее учреждение — Институт ревматологии Российской академии медицинских наук

    Защита диссертации состоится » // » 1996 г.

    в_час. на заседании диссертационного совета Д 084.32.01

    при Ярославской государственной медицинской академии (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5)

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

    Автореферат разослан » ^ » _1996 г.

    Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

    АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Ревматоидный артрит (РА) поражает люден всех возрастов; динамика заболевания характеризуется хрони-зацией, прогрессиропанием недостаточности функщш суставов, ранней гтнвяттштичатгией больных. вовлечением в процесс пнутреттох органов с угрозой летального исхода; отмечается повсеместный рост заболеваемости РА. Поэтому РА на совремешгом этапе остается центральной проблемой ревматологии (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989; Сигиднн Я.А. и соавт.,1994; Шайков A.B., Кузьмина H.H., 1994; Шох В.П., Медынцева Л.Г., 1994; Mutru О., 1983; Currey H.L.F.,1990 и др.). Уральский регион относится к местностям с максимальной распространенностью ревматических заболеваний (Насонова В.А. и соавт., 1994). Среди систем, вовлекаемых в патологический процесс при РА, наименее изучена эндокринная, что отмечают ведущие отечественные ревматологи (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989; Сигиднн Я.А. и соавт., 1994). При этом в литературе имеются противоречивые данные о характере изменений функций эндокринных желез у больных РА (Алгошин М.Л., 1989; Баженов А.Н. и соавт., 1989; Руднева М.А., Давлетннш P.A., 1990; Серебряков В.Г., 1990; Прокаева Т.Б. и соавт., 1991; Трусов В.В. и соавт., 1991; Меликян Е.А. и соавт., Сорока Н.Ф., 1992; Delamere J.P. et all, 1982; Herrman F. et all, 1990; Chikanza J.C. et all, 1992 и др.) Разные мнения высказываются о влиянии на эндокринный статус нестерондных противовоспалительных препаратов (НПВП) и других лекарственных средств, использующихся при РА (Сумароков Д.Д. и Гуткин Д.В., 1988; Цициашвили Б.Ш. и соавт., 1990; Мрочек А.Г. и соавт., 1991; Трусов В.В., 1992; Compston J.E. et all, 1989; Bijsma J.WJ., Rabelink A.J., 1990 и др.). Эндокринная система, наряду с нервной и иммунной, относится к регулирующим в организме. Поэтому продолжение работ по ее исследованию при РА представляется актуальным.

    ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить эндокринные нарушения при ревматоидном артрите

    ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

    1. Исследовать уровни гормонов и провести клинико-инструментальную оценку состояния функции гипоталамо-гипофизарной, тиреоидной . системы, надпочечников, островкового аппарата поджелудочной железы, гонад у больных РА.

    2. Оценить гормональные показатели в зависимости от степени активности, стадии, давности ревматоидного процесса, наличия ревматоидного фактора в сыворотке крови, внесусгавных проявлений, варианта лечения РА.

    3. Изучить иммунный статус у больных РА.

    4. Провести корреляционный анализ между показателями иммунного и эндокринного статуса у больных РА.

    1. Впервые проведено исследование желез внутренней секреции с эпределением уровня гормонов и ультразвуковой структуры щитовидной, юджелудочной желез, гонад, надпочечшеков, гипофиза в комплексе с

    иммунными, общепринятыми лабораторно-пнструментальными методами исследования у женщин, страдающих ревматоидным артритом,

    2. Выявлена гормональная гетерогенность ревматоидного артрита у женщин группы наблюдения, связанная с давностью, активностью, стадией ревматоидного процесса, серопринадлежностью, наличием внесуставных проявлений, а так же показателей иммунитета.

    ■ .3. Отмечена высокая частота клинико-гормональных изменений функции щитовидной железы, симптомокомплекс которых характерен доя зоба Хашимото.

    4. У большинства больных группы наблюдения со среднетяжелым течением ревматоидного артрита выявлена гиперкортизолемия без клинических признаков гоперкортицизма, что соответствует гуморальной реакции, адекватной фазе адаптации при стрессе, вызванном в данном случае . хроническим воспалением и может рассматриваться как . благоприятный гормональный показатель нетяжелого течения ревматоидного артрита.

    ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.

    Определена целесообразность выявления зоба у больных РА как пальпаторно, так и с помощью УЗИ щитовидной железы для исключения зоба Хашимото, а так же необходимость определения титра антител к тиреоглобулину, и к другим антигенам щитовидной железы. Рекомендовано у всех больных исключать гипофункцию щитовидной железы. Поскольку гипотиреоз усугубляет скелетно-мышечные симптомы при РА, замедляет процессы репарации, снижает работоспособность, то даже субклинические проявления дефицита Тз требуют его коррекции. Для лечения зоба Хашимото у больных РА наряду с традициошюй терапией необходимо применять Ь-тироксин. Перед назначением больным РА ГКГ следует определять уровень кортизолемии, при нормальных и повышенных ее значениях показание к гтококортикоидной терапии становится спорным Доказана необходимость динамического наблюдения женщин, больных РА гинекологом, проведение им УЗИ гонад с целью диашостша гиперпластических процессов в репродуктивных органах.

    ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСЯЩИЕСЯ НА ЗАЩИТУ:

    1. Ревматоидный артрит является заболеванием, гетерогенным ш эндокринному статусу, который связан с активностью, давностью, стадне! ревматоидного процесса, серопринадлежностью, наличием внесуставны; проявлений.

    2. У большинства больных ревматоидным артритом возникае-аутоиммунный тиреоидит (чаще гипертрофический вариант зоб; Хашимото), снижение функции щитовидной железы или формировани синдрома Тз-гипотиреоза.

    3. У больных ревматоидным артритом со средней степенью тяжест: патологического процесса увеличено содержание кортизола в крови, чт является реакцией адаптации на хронический счресс (болезнь).

    4. У женщин, страдающих ревматоидным артритом, набшодаютс гипогестостеронемия и пшерзстрогенемия, обусловливающие наклонност

    к развитию гиперпластических процессов в репродуктивных органах, нарушение менструальной и генеративной функций.

    АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Материалы диссертации изложены и обсуждены на заседании I Съезда ревматологов России (1993); на второй научной конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства и гинекологии» (Киров, 1993); на четвертой научной конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 1994); на I Международном конгрессе по иммунореабилитации (Сочи, 1994); на заседании кафедры внутренних болезней медико-профилактического факультета ПГМА (декабрь 1995); на межкафедральном совещании кафедр ПГМА (декабрь 1995); на заседаниях Пермского общества эндокринологов (1994, 1995); на заседании кафедры терапии ФУВ Ярославской государственной медицинской академии (1996), По теме диссертации опубликовано 6 работ.

    ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты проведенного исследования используются в практической деятельности Пермского городского ревматологического центра, в работе городского ревматологического отделения МСЧ N11, городского артрологического отделения МСЧ 3 г. Перми.

    По теме диссертации оформлены два рационализаторских предложения: N 1818 «Способ лечения дисфункции щитовидной железы у больных ревматоидным артритом» и N 1819 «Способ диагностики зоба Хашимото у больных ревматоидным артритом».

    СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических, рекомендаций, списка литературы (219 отечественных, 76 зарубежных источников). Общий объем диссертации 149 страниц. Текст изложен на 105 страницах, список литературы на 32 страницах; работа иллюстрирована 18 таблицами, 4 рисунками, 2 выписками из историй болезни.

    КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    В условиях городского ревматологического центра г.Перми обследовано 50 женщин, страдающих РА, в возрасте от 19 до 54 лет, индивидуальная продолжительность заболевания к началу наблюдения от 2 месяцев до 22 лет. 24% больных имели родственников 1 степени родства, страдающих РА. Провоцирующим фактором, вслед за которым развились симптомы РА, были роды у 22%, климакс у 6% больных, ангина у 6%, ОРЗ у 6%, оперативные вмешательства у 6%, грипп у 4%, пневмония у 2%, инсоляция у 2%. Общая характеристика больных представлена в таблице 1.

    70% больных принимали НПВП, 14% — НПВП в сочетании с ГКГ; 40% -«базисные» средства (препараты золота и амин о хин олш юные, метотрексат, проспидин). 16% больных не принимали каких-либо лекарственных средств (Табл. 2).

    РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ, СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ, ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СУСТАВОВ, НАЛИЧИЕ РЕВМАТОИДНОГО ФАКТОРА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И ВНЕС-УСТАВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РА

    Показатель Частота признака (n=50)

    Ревматоидный фактор позитивный 37 74

    Степень активности I 19 38

    Рентгенологическая стадия I 15 30

    Степень функциональной недостаточности суставов 0 7 14

    Наличие внесустав-ных проявлений есть 43 86

    Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин, ) которых в результате клинического, лабораторного и гормонального исследований исключались какие-либо заболевания.

    Таблица от 0.4 до 2.8 нмоль/л. У 9 жегацин он был равен 0, у 12 меньше 0.1 нмоль/ Уровень тестостерона достоверно не отличался у больных с различие давностью заболевания. Отмечалась тенденция к снижению уров| тестостерона при повышении степени активности РА, иалича

    виесустапных проявлений заболевания и ревматоидного фактора в сыворотке крови (во всех случаях р> 0.05). Статистически значимые различия в уровне ТС обнаружены между I стадией ревматоидного процесса: 1.10+0.23 нмоль/л (п= 15) и II стадией 0.52±0.13 нмоль/л (п=!9)(р 0.05). В I и II группах по одному случаю асептического некроза головки бедренной кости. Анализ особенностей суставного синдрома, основных лабораторных показателей достоверно значимых отличий между группами не выявил. На рисунке 1 представлены данные сывороточных уровней ТТГ, Т4, Тз, ТГ у больных РА в трех группах по сравнению с контролем.

    Как видно из рисунка 1, уровень Тз достоверно снижен во всех группах больных по сравнению с контрольной группой. Уровень Т4 имеет тенденцию к снижению во всех группах, уровень ТГ значительно выше у больных с тиреоидитом Хашимото и эндемическим зобом по сравнению с больными III группы. Клинические проявления тиреоидной патологии в I и

    II группах больных были сходными. У большинства больных наблюдались субклинические признаки гипотиреоза: сухость кожи, запоры , сонливость, персистирующая лакторея, зябкость, периферические и периорбитальные отеки, боль в горле, в области шеи, сдавленне в шее. Пальпаторно выявлялись изменения консистенции ЩЖ, она была плотноватой, болезненной, с неровной поверхностью. Учитывая наличие явной тиреоидной патологии, 21 больной (42%) проведено лечаше тиреоидными препаратами на фоне терапии основного заболевания. При этом отмечалось уменьшение размеров ЩЖ, консистенция ее стала мягче,

    Рис 1. Показатели уровней тиреоиднь\’х горомонов у больных РА в трех группах по сравнению с контрольной. Знаком * обозначена достоверность различия показателей по сравнению с контролем р 0.05). Таким образом, делеш обследованных больных на группы оказалось формальным, поскольку щ сравнении больных трех групп выявлено, что пациенты I и II групп г своим клишпео-лабораторным характеристикам, по даннь ультразвукового исследования ЩЖ сходны между собой. Известно, ч аутоиммунный компонент участвует в развитии эндемического зо( (Талантов В.В., 1985; Кандорор В.И., 1988; Буинов Б.Б., 1994). Не вызыва сомнений возможность трансформации этого варианта тиреоидн« патологии в аутоиммунный тиреоидит. Мы считаем, что увеличение ЩЖ больных РА не обусловлено только зобной эндемией. Выделение III групг также оказалось условным, так как в начале наблюдения были больнь которые не имели признаков тиреоидной патологии, а в процес динамического наблюдения появились четкие симптомы, указывающие ! развитие у них зоба Хашимото.

    Оценен гормональный профиль сывороточных уровней ТТГ, Та, ‘ ТГ, циркуляция антител к тиреоглобулину в зависимости от давности Р рентгенологической стадии, степени активности, наличия ревматоидно фактора и виесуставных проявлений, вида лечения (Табл. 3). У 10% больш выявлен синдром Тз-дефнцита. Уровень ТТГ не зависел от изучаем] параметров и достоверно не отличался от нормальных показател» Содержание Тз и Ti было снижено уже в самом начале заболевания и зависело от рассматриваемых параметров. Уровень ТГ при давнос заболевания РА от 6 до 10 лет был максимально высокий: 32.36110.41 Mej и достоверно снижался (р лет 1.90±0.24 (22) 1.56±0.26 (11) 0.90; 1.2 111.10+7.21 (27)° 109.81+4.61 (16)» 142.72119.87 (7) 1.4910.09 (27)* 1.5010.09 (16)» 1.40+0.20 (7)0 21.56+4.42 (27) 32.36+10.41 (16) 9.2812.00 (7) 6 3 2 22 18.75 28.57 27 16 7

    Степень активности I И III 2.27+0.30 (15)» 1.64±0.33 (13) 0.87+0.19(7) 110.7117.18(18) 117.57+9.71 (19) 114.90+12.56 (12) 1.48+0.06(18)* 1.4110.12(18)** 1.43+0.11 (12)’* 27.73+6.03 (19) 23.66+2.90 (18) 32.75113.12 (12) 5 5 1 25.0 27.77 8.33 20 18 12

    Ренттено логическая стадия I II III IV 1.86+0.42(12) 1.88+0.26 (17) 1.6210.41 (5) 0.90; 0.90 112.8915.95 (15)» 109.82+8.36 (22)** 109.4014.50 (6)* 128.13122.95 (6) 1.3910.08 (15)* 1.55+0.12(22)0 1.45+0.19 (6)° 1.43+0.15 (6) 19.40+3.17 (14) 22.3515.24 (22) 51.83+23.81 (6) 14.58+1.71 (6) 3 4 2 2 23.07 19.04 33.33 33.33 13 21 6 6

    РФ позитив, негатив. 1.7810.22 (27) 1.65+0.33(11) 115.90+6.31 (37)0 112.6716.40(13)» 1.45+0.08 (37)»* 1.5610.08(13)» 26.21+5.70 (37) 23.75+8.67 (12) 11 0 36.66 0 30 9

    Внесуст. проявл. есть нет 1.7510.20 (29) 1.84+0.29 (7) 115.53+5.59(43)0 112.51110.93 (7) 1.4510.07 (41)* 1.6510.16(7) 23.54+5.18 (43) 24.80110.05 (7) 10 1 23.25 14.28 43 7

    Вид лечения НПВП ГКС+ НПВП 1.70+0.21 (26) 2.10+0.69 (5) 120.30+5.85 (35) 81.1117.62(6)* 1.50+0.07 (35)* 1.32+0.09 (7)* 17.59+3.12(35) 37.18+23.64 (6) 8 1 29.62 14.28 27 7

    Не лечились 1.60+0.65 (7) 114.1318.59 (8) 1.42+0.08 (8)* 41.23111.44(8)» 2 28.57 7

    По всей группе 1.72+0.16 (35) 109.2715.06 (50)* 1.3910.05(50)* 23.814.64 (50) 11 22 50

    Примечание: «*» — достоверность различий показателя по сравнению с контролем р 0.05; р>0.05). Продолжительность скованности в суставах так» коррелировала с уровнем кортизола — чем меньше функциональна активность надпочечников, тем длительнее сохранялась утрення скованность: до 30 мин 907.54±122.50 нмоль/л (п=7), до 12 часов да 843.64+64.07 нмоль/л (п=26), в течение всего дня 721.77±9.47 нмоль/л (п=8 Не вызывает сомнений, что от функциональной активности надпочечнико и эндогенной кортизолемии зависит течение аутоиммуного процесса пр РА. Уровень кортизолемии не имел строгой корреляции со стадие процесса, наличием РФ в сыворотке крови, внесуставных проявлений, больных, принимавших ГКГ, мы обнаружили тенденцию к снижени уровня кортизола (658.35±132.28 нмоль/л, п=7) по сравнению с теми, ю

    юльзовался НПВП (786.53±53.24 нмоль/л, п=35), или не лечился 957.15±106,78нмоль/л, п=8). Несмотря на длительный прием экзогенных ‘КГ (преднизолон 5-10 мг/сут) у 6 больных уровень кортизолемии в крови охранялся высоким, и только в одном случае (с учетом приема экзогенных К) его показатель был снижен до 157.1 нмоль/л (при норме 342.00134.71 моль/л). В данном случае имелось тяжелое течешгс РА на фоне глубокого торичного иммунодефицита. Таким образом, гиперсекреция кортизола вляется защитным механизмом, признаком фазы адаптации при роническом стрессе.

    ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ СОМАТОТРОПНОГО ГОРМОНА, ИММУНОРЕАКТИВНОГО ИНСУЛИНА, АЛЬДОСТЕРОНА, ТИРЕОКАЛЬЦИТОНИНА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ.

    АНАЛИЗ КРАНИОГРАММ БОЛЬНЫХ РА

    У болыплх группы наблюдения концентрация соматотропного ормона была нормальной (2.8610.52 нг/мл, п=27), но в пределах [ормальных значений уровень СТГ увеличивался соответственно длиненшо продолжительнос-ти РА: до 6 лет 1.6210.53 нг/мл (п= 16), после 6 [ет 5.1311.30 нг/мл (п=8) (р стровкового аппарата поджелудочной железы.

    У 14 больных исследована концентрация альдостерона в плазме крови, оторая соответствовала показателям здоровых людей и равнялась 61.02134.21 пг/мл. Являясь провоспалительным гормоном, альдостерон мел прямую корреляцию с показателями сывороточного ИГ М, что тражает известную роль альдостерона как активатора неспецифического [ммунного воспаления.

    Средний уровень тиреокалъцитонина (ТКТ) в плазме крови у 14 ольных группы наблюдешш зарегистрирован на верхней границе нормы

    VJ. I Í11/1V1J1 iltl vpfll^ iiupivitljlijíivi. U 1> ÜJlUJiVlw

    Краниография произведена 39 больным РА. Известно, что при гипотиреозе в связи с отеком мозга появляются признаки внутричерепной гипер-тензии, а от уровня ТС и Э2 зависит скорость окостенения (Старкова Н.Т., 1991). Важно подчеркнуть, что у всех больных выявлены те или иные рентгенологические при-таки внутричерепной гипертензии: пальцевые вдавления в лобной, теменной, височной областях у 23 больных (60.52%) усиление сосудистого рисунка у 13 (34.21%). Найдены симптомы повышенш давления внутри турецкого седла: порозность спинки турецкого седла у ‘ больных (18.42%), обызвествление ретроселлярной связки (симптом «хлыста») у 12 (31.57%), «закрытое» турецкое седло у 2 (5.26%). Встречалиа признаки нарушения гемодинамики в полости черепа в виде резке выраженных вен диплоэ у 4 (10.52%), спонгиозной структуры костей свода ) 16 больных льных группы наблюдения имела место повышенная концентрация Эг, о способствовало угнетению Тс и проявлению активации гтителообразова-ния. ТС в малых концентрациях увеличивает количество гтш ело о бра зугощих клеток, а пролиферацию Т-клеток снижает (Швецов [.В., 1983). Таким образом, у больных РА со средней степень го тяжести дологического процесса имеются разнонаправленные корреляционные язи между показателями гормонов и иммунитета, шггегрально юрдинированныена восстановление нормального гомеостаза.

    КОРРЕЛЯЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У _БОЛЬНЫХ РА С УРОВНЕМ ИССЛЕДОВАННЫХ ГОРМОНОВ_

    ока тель Гормоны в сыворотке крови

    п пз о 0 «71 О П 31ft О (1 Sfi О П 07 о -П 74 о П 10 о П 444 n 77 О n fi»*

    ГГ5 п т> О n so? О П 4S7 0 fl SR о п Я1 о -ft 7Я n TS n 1SS n ns О 14

    , о/„ П 10 П 1 S7 0 «Ч п по П 14 О П 4П Л 1 1 П 71 .n s

    1 % n IS П П4 0 107 О 77 о n R7 П 0″ч П 17 n Id -П 17 n 17

    — % П П7 о П 71 П 104 О О м -П 4« П ?7Л о (1 41) n ill n 30 .n 44

    1 0/» n 74 О 0 Й7 П О О п \л о n n 44

    ПК 0.14 о 0.46 0.30 . 0.35 . 0,19 ,_ 0.318 0.40 0.37 Q.15

    Примечание: знаком «о» озмечены колффнциенш, достоверно значн-ые, р л тг» ттттттт^т-гч Л »Г» »v D А ПТ trtbtT.»rTrt ТТТЛ’>ЛТ»ТГТТЛ «ivttu л aj/vuii^iiu/i 1>U д »д.

    проявляющаяся субклшшческими признаками гипотиреоза, увеличение объема щитовидной железы, снижением уровня тироксина трийодгиронина, повышением содержания тиреоглобулина и наличие антител к тиреоглобулину. Уровш! тиреоидных гормонов не зависят , I -1— . J

    5. Correlation of immunologic and hormonal disorders in patients wit rheumatoid arthritis (RA)// International journal of Immunorehabilitatioi Abstacts of the I International Congress on Immunorehabilitation. -1994. -N1 Supplement. -P.350. (Соавт.: Терещенко И.В.)

    6. Функциональное состояние системы гипоталамус-гипофиз-половы железы у женщин с ревматоидным артритом //Научная сессия 1996 год Пермской государственной медицинской академии. Тезисы докладов Пермь, 1996г. № 171.

    источник

    *Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

    Немного глюкокортикоидов, как стакан вина, могут быть полезными многим (пациентам), много глюкокортикоидов, как бутылка вина, вредны всем.

    М есто глюкокортикоидов (ГК) в лечении ревматоидного артрита (РА) широко обсуждается ревматологическим сообществом уже более 50 лет [1–7]. Открытие чрезвычайно высокой эффективности ГК при РА явилось прорывом в лечении этого заболевания и послужило основанием для присуждения в 1950 году Нобелевской премии по медицине американским ученым Хенчу, Кендалу и Рейхстену [8]. Однако очень скоро стало очевидным, что неизбежно развивающиеся тяжелые токсические реакции при длительном приеме высоких (более 20 мг) доз ГК при РА, полностью нивелируют благоприятный эффект лечения [9]. Более того, согласно анализу базы данных (Arthritis, Rheumatism, and Aging Medical Information System – ARAMIS) у пациентов РА, леченных ГК, риск преждевременной летальности в 1,5 раза выше, чем у пациентов, не получавших ГК [10].

    Уже начиная с конца 50–х годов, для ревматологов стало аксиомой, что назначение высоких доз ГК оправдано только по очень строгим показаниям:

    • потенциально смертельные осложнения ревматоидного васкулита
    • очень высокая активность ревматоидого процесса
    • тяжелые осложнения терапии базисными противовоспалительными препаратами.

    В остальных случаях назначение при РА высоких доз ГК и в течение длительного времени абсолютно противопоказано и может рассматриваться, как серьезная врачебная ошибка.

    Однако вокруг вопроса о том, каково место «низких» доз ГК в лечении «раннего» РА, развернулись горячие дебаты [1–3,7]. Следует напомнить, что согласно современной номенклатуре под «низкими» подразумевают дозу ГК 7,5 мг/сут – 30 мг/сут и под «высокими дозами» – > 30 мг/сут [11], а под «ранним» РА – продолжительность заболевания не более 12 мес.

    По современным представлениям РА – классическая модель хронического воспалительного заболевания человека, в основе патогенеза которого лежат тяжелые нарушения в системе иммунитета [12]. Условно выделяют два тесно взаимосвязанных, но частично протекающих независимо друг от друга патологических процесса – синовит (инфильтрация синовиальной ткани активированными лимфоцитами) и образование костных эрозий (инфильтрация синовиальной ткани активированными макрофагами). Будучи сугубо условным, это разделение имеет определенное патоморфологическое обоснование и важное клиническое значение. Если синовиальное воспаление в принципе может контролироваться нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), то деструктивный процесс – только базисными противовоспалительными препаратами, а также, вероятно, ГК.

    Обоснование применения ГК при раннем РА

    ГК до сих пор являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами и потенциально обладают способностью подавлять большинство механизмов, лежащих в основе ревматоидного воспаления [3] (табл. 1).

    Полагают также, что у пациентов с «ранним» РА и даже у условно здоровых людей с «доклинической» стадией РА, наблюдается «скрытая» недостаточность оси «гипоталамус–гипофиз–надпочечник», проявляющая в неадекватном синтезе эндогенного кортизола в ответ на «стрессорные» стимулы. Этот дефект может способствовать хронизации ревматоидного воспаления [13,14]. Поэтому лечение низкими дозами ГК может рассматриваться, как своеобразная форма «заместительной» терапии, направленная на корррекцию недостаточности надпочечников.

    По современным представлениям ранняя агрессивная терапия позволяет существенно улучшить отдаленный прогноз при РА [15]. При этом только ГК и, вероятно, ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО)–a, способны быстро подавить ревматоидное воспаление, в то время как для реализации эффекта «базисных» противовоспалительных препаратов требуется более длительное время (от нескольких недель до месяцев). Если действительно активная противовоспалительная терапия в ранней стадии РА («терапевтическое окно») имеет такое важное значение для улучшения отдаленного прогноза, это может быть дополнительным аргументом для назначения ГК в дебюте заболевания.

    Таким образом, применение ГК при РА теоретически очень хорошо обосновано, однако практические результаты лечения ГК не столь обнадеживающие. До сих пор проведено очень мало контролируемых исследований, посвященных оценке эффективности ГК при раннем РА, соответствующих критериям «медицины, основанной на доказательствах» [1–4,16]. Частота, тяжесть побочных эффектов ГК и их негативный «вклад» в исходы заболевания изучены также недостаточно [1,7]. Фактически оценке истинного значения негативных эффектов ГК–терапии в зависимости от схем лечения и клинических особенностей РА посвящено значительно меньше исследований, чем изучению их эффективности.

    Рассмотрим лишь некоторые аргументы «за» и «против» применения ГК при РА, а также современные рекомендации, касающиеся профилактики основных осложнений глюкокортикоидной терапии.

    В 1997 году в обзоре Кокрейн, основанном на анализе 7 исследований, включавшем 253 пациента, отмечалось, что «хотя наш анализ основывается на очень небольшом числе контролируемых исследований, они подтверждают широко распространенную точку зрения, что кортикостероиды, назначаемые в течение примерно 6 месяцев, эффективны при лечении РА» [17]. Результаты более поздних исследований также свидетельствуют о том, что назначение ГК в низких дозах (

    По современным представлениям важной «конечной точкой», позволяющей оценить отдаленный прогноз болезни, является рентгенологическое прогрессирование деструкции суставов. Замедление прогрессирования включено в официальные показания для назначения новых «базисных» противовоспалительных препаратов, таких как лефлюномид, этанерцепт и инфликсимаб. Поэтому вопрос о том, влияет ли ГК–терапия на деструкцию суставов, представляет особый интерес.

    Начиная с 1980 года, проведено 10 контролируемых исследований (включавших более 700 пациентов), касающихся оценки «базисного» эффекта ГК. Результаты большинства исследований свидетельствуют о том, что ГК обладают способностью замедлять рентгенологическое прогрессирование деструкции суставов, причем этот эффект сохраняется в течение длительного времени после отмены ГК (табл. 2).

    Особый интерес представляют результаты исследования COBRA [24], в котором у пациентов с «ранним» РА сравнивалась эффективность комбинированной терапии метотрексатом (МТ), сульфасалазином и преднизолоном (начальная доза 60 мг/сут с последующим снижением до 7,5 мг/сут в течение 7 нед) по сравнению с монотерапией сульфасалазином. В процессе проспективного наблюдения было убедительно показано, что хотя после отмены преднизолона сравниваемые группа не различались по клиническим критериям активности, у пациентов, получавших преднизолон, наблюдалось менее выраженное прогрессирование эрозивного процесса в суставах, причем этот эффект сохранялся, по крайней мере, в течение 5 лет проспективного наблюдения [26]. Сходные данные о «базисном» эффекте монотерапии ГК при «раннем» РА продемонстрированы в единственном двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании [19].

    Наши результаты свидетельствуют о том, что низкие дозы ГК в сочетании с МТ достоверно уменьшают клинико–лабораторные проявления активности при раннем РА, а эффективность терапии по критериям ACR к 12 мес. лечения достоверно выше, чем у пациентов, получавших монотерапию МТ [27] (рис 1). На фоне комбинированной терапии ГК и МТ отмечено достоверное замедление рентгенологического прогрессирования эрозивного процесса в кистях и стопах по сравнению с монотерапией МТ (p Рис. 1. Эффективность МТ и комбинированной терапии МТ и ГК при РА

    Таким образом доказано, что при «раннем» РА применение ГК позволяет добиться следующих основных положительных эффектов [4]:

    • уменьшить боли в суставах, улучшить функциональную активность
    • замедлить рентгенологическое прогрессирование суставной деструкции, сохраняющееся после прекращения приема ГК
    • снизить потребность в НПВП
    • повысить эффективность базисной противовоспалительной терапии.

    Побочные эффекты ГК можно условно разделить на две группы – потенциально контролируемые и неконтролируемые (табл. 3), а также на «быстрые», «медленные» и «идиосинкразические».

    При оценке «клинической значимости» побочных эффектов ГК следует подчеркнуть, что хотя большинство из них достаточно тяжелые и являются неизбежным последствием глюкокортикоидной терапии, некоторые развиваются реже, чем при лечении другими (симптоматическими и базисными) противовоспалительными препаратами. Необходимо принимать во внимание, что само неконтролируемое ревматоидное воспаление может приводить к развитию ряда тяжелых осложнений, которые в определенной степени напоминают побочные эффекты ГК. Это дает основание предположить, что некоторые осложнения РА, которые рассматриваются как следствие лечения ГК, на самом деле связаны с неадекватной глюкокортикоидной терапией. По нашему мнению, под неадекватной глюкокортикоидной терапией подразумевается применение слишком высоких или, напротив, слишком низких доз, неоправданная длительность лечения, монотерапия ГК без сочетанного применения эффективных базисных противовоспалительных препаратов, обладающих «стероид–сберегающей» активностью. Рассмотрим лишь несколько наиболее типичных, с нашей точки зрения, примеров.

    ГК реже вызывают тяжелое поражение желудочно–кишечного тракта, чем нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Двухкратное увеличение риска развития язв желудка, описанное на фоне лечения ГК, как полагают, связано с сочетанным приемом НПВП [28].

    Противоречивы данные, касающиеся роли ГК в развитии атеросклеротического поражения сосудов. Поскольку воспалительная активность РА является важным «проатерогенным» фактором [29], подавление воспаления, в том числе и с помощью ГК, потенциально может снижать риск развития атеросклероза. В недавних исследованиях было показано, что ГК могут способствовать нормализации липидных нарушений, связанных с высокой воспалительной активностью РА [30].

    Хотя лечение ГК может приводить к требующей коррекции гипергликемии, риск ее развития снижается по мере увеличения длительности приема ГК (с 1,7 в течение первых 45 дней, до 1,1 после 90 дней) [31]. Более того, имеются данные о том, что при РА развитие резистентности к инсулину коррелирует с активностью воспаления [32], а противовоспалительная терапия, включая глюкокортикоидную, приводит к восстановлению чувствительности к инсулину [33].

    Лечение ГК ассоциируется с увеличением риска инфекционных осложнений, но это наблюдается в первую очередь у пациентов, получающих высокие дозы ГК. Например, по данным A.E. Stuck и соавт. [34], у пациентов с ревматическими заболеваниями, получающих преднизолон в дозе в среднем 8 мг/сут, увеличение частоты инфекционных осложнений не отмечается.

    Не вызывает сомнения, что применение ГК даже в низких дозах ( Глюкокортикоидный остеопороз

    По современным представлениям наиболее неблагоприятным последствием длительной ГК–терапии является остеопороз [39]. Риск остеопоретических переломов у пациентов РА, получавших относительно небольшие дозы ГК (в среднем 8,6 мг/сут), достигает 33% в течение 5 лет [40]. В другом исследовании было показано, что относительный риск остеопороза у пациентов с РА, леченных ГК, составляет 2,6 для бедренной кости и 2,7 для позвоночника [41]. В то же время, по данным ряда авторов, воспалительная активность РА и нарушение физической активности являются не менее важными факторами риска остеопороза, чем лечение ГК [42,43]. Поэтому у некоторых пациентов РА ГК фактически могут оказывать опосредованный благоприятный (антиостеопоретический) эффект на костную ткань, что связывают с подавлением воспалительного компонента патогенеза остеопороза [43]. По нашим данным, хотя у пациентов, получавших ГК в сочетании с МТ через 12 мес. значение МПКТ в позвоночнике и шейке бедра были ниже, чем у пациентов, получавших только МТ, эти различия (а также относительная выраженность отрицательной динамики МПКТ) были статистически не достоверны (p>0,05) (рис. 2).

    Рис. 2. Динамика МПКТ в поясничном отделе позвоночника (А) и в шейке бедра (Б) на фоне лечения МТ и комбинированной терапии МТ и ГК

    Тем не менее тот факт, что именно остеопоретические переломы являются наиболее тяжелыми последствиями неадекватной глюкокортикоидной терапии, не вызывает сомнения [44]. Другое потенциальное тяжелое осложнение глюкокортикоидной терапии – остеонекроз развивается значительно реже, чем остеопороз (менее, чем у 3% пациентов, принимающих ГК в низких дозах) [45].

    Согласно международным рекомендациям определение МПКТ с помощью методов костной денситометрии следует проводить всем пациентам, которым планируется лечение ГК независимо от дозы в течение более 6 мес (категория рекомендаций для клинической практики А) [46]. У пациентов, не получающих антиостеопоретическую терапию, денситометрию следует повторять через каждые 6 месяцев, а у получающих эту терапию – не реже одного раза в год.

    Для того чтобы снизить риск развития остеопороза, важное значение имеет изменение «стиля жизни», а именно отказ от курения и приема алкоголя, регулярные физические упражнения, прием пищи с высоким содержанием кальция и витамина D, регулярное пребывание на солнце. Рекомендации, касающиеся фармакотерапии остеопороза, суммированы в таблице 4 и на рисунке 3.

    Рис. 3. Алгоритм фармакотерапии глюкокортикоидного остеопороза

    Важное место в профилактике и лечении глюкокортикоидного остеопороза занимает применение препаратов кальция и витамина D, клиническая и фармакоэкономическая эффективность которых была подтверждена в многочисленных исследованиях [46–48]. Фактически прием препаратов кальция и витамина D рекомендуется всем пациентам РА, принимающим ГК [49]. Несомненной эффективностью обладают активные метаболиты витамина D (альфакальцидол), однако на фоне лечения этим препаратом необходим тщательный мониторинг гиперкальциемии и гиперкальциурии [50,51].

    Одним из самых эффективных методов лечения ГК–остеопороза является фармакотерапия препаратами кальцитонина лосося (Миакальцик). Наряду с антиостеопоретической кальцитонин обладает выраженной анальгетической активностью, что делает его особенно привлекательным у пациентов с болями в позвоночнике, связанными с остеопоретическими переломами [52]. Уже после однократного применения Миакальцика назального аэрозоля у человека отмечается клинически значимая биологическая ответная реакция, которая проявляется повышением экскреции с мочой кальция, фосфора и натрия (за счет снижения их канальцевой реабсорбции) и снижением экскреции гидроксипролина. Длительное применение Миакальцика приводит к существенному и продолжительному (в течение 5 лет лечения) снижению уровня биохимических маркеров костного обмена, таких как сывороточные С–телопептиды (sCTX) и костные изоферменты щелочной фосфатазы. Применение Миакальцика назального аэрозоля приводит к статистически значимому повышению (на 1–2%) минеральной плотности кости в поясничных позвонках, которое определяется уже на первом году лечения и сохраняется до 5 лет. Миакальцик обеспечивает поддержание минеральной плотности в бедренной кости. Применение Миакальцика назального аэрозоля в дозе 200 МЕ в сутки приводит к статистически и клинически значимому снижению (на 36%) риска развития новых переломов позвонков в группе больных, получавших Миакальцик (в комбинации с препаратами витамина D и кальция), по сравнению с группой больных, получавших плацебо (в комбинации с теми же препаратами). Кроме того, в группе больных, лечившихся Миакальциком (в комбинации с препаратами витамина D и кальция), по сравнению с группой больных, получавших плацебо (в комбинации с теми же препаратами), отмечено снижение на 35% частоты множественных переломов позвонков.

    Эффективными средствами при глюкокортикоидном остеопорозе являются бисфосфонаты, которые являются мощными ингибиторами костной резорбции. На фоне лечения этими препаратами наблюдается не только существенное увеличение МПКТ, но и достоверное снижение риска остеопоретических переломов позвоночника. К недостаткам бисфосфонатов следует отнести тот факт, что их применение относительно противопоказано у женщин до менопаузы. Кроме того, имеются данные о том, что сочетанное применение бисфосфонатов и НПВП потенциально может существенно увеличивать риск язвенно–некротических поражений желудочно–кишечного тракта (пищевод, желудок).

    Эффективность других препаратов (фториды, анаболические препараты, пептиды паратиреоидного гормона и др.) не является строго доказанной. Полагают, что «агрессивная» профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза позволят существенно улучшить результаты лечения РА с помощью ГК и сделает применение ГК при РА более оправданным с точки зрения прогноза заболевания.

    Таким образом, ГК по–прежнему остаются важным методом фармакотерапии РА. Однако лечение ГК может быть начато только после всесторонней оценки всех «за» и «против» глюкокортикоидной терапии и серьезного обсуждения с пациентом ее возможных последствий. Назначение ГК пациентам с РА – ответственное решение, которое может взять на себя только квалифицированный врач–ревматолог.

    1. Conn DL. Resolved: low–dose prednisone is indicated as a standard treatment in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care&Res 2001; 45: 462–467

    2. Saag KG. Resolved: low–dose glucocorticoids are neither safe nor effective for long–term treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care&Res 2001; 45: 468–471

    3. Moreland LW, O`Dell JR. Glucocorticoids and rheumatoid arthritis. Back to the future? Arthritis Rheum 2002; 40: 2553–2563.

    4. Conn DL, Lim SS. New role for an old friend; prednisone is a disease–midifying agent in early rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2003; 15: 193–198

    5. Насонов Е.Л. Лечение ревматоидного артрита: роль глюкокортикоидов. Клин медицина 1999;4: 4–8

    6. Pincus T, Sakka T, Stein CM. Are long–term very low doses of prednisolon for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002; 136; 76–78.

    7. Bijsma JW, Boers M, Saag KG, Furst DE. Glucocorticoids in the treatment of early and late RA. Ann Rheun Dis 2003; 62: 1033–1037.

    8. Hench PS, Kensall EC, Slocumb CH, Polley HF. The effect of a hormone of the adrenal cortex (17–hydroxy–11–dehydrocortisone; compound E) and the pituitary adrenocorticotropic hormone on rheumatoid arthritis. Proc Staff Meet Mayo Clin 1949; 24: 181

    9. Bollet AJ, Black R, Bunim JJ. Major undesirable effects resulting from prednisolone and prednisone. JAMA 1955; 158: 459–463.

    10. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994; 37: 2529–2533.

    11. Buttgereit F, Da Silva JAP, Boers M, et al. Standartized nomenclature for glucocorticoid dosage and glucocorticoid treatment regimes: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002; 61: 718–722.

    12. Firenstein GS. Evolving concepts of rheumatoid arthritis. Nature 2003; 423: 356–361

    13. Dekker JC, Greenen R, Godaert GLR. Bjisma JWL. Diulnar rhythm of salivary cortisol in patients with RA. Arthritis Rheum 2000; 43: 465–467

    14. Cutolo M, Foppiani L, Prete C, et al. Hypothalamic–pituitary–adrenocortical axis in premenopausal rheumatoid arthritis not treated with flucocorticoids. J Rheumatol 1999; 26: 282–288.

    15. Насонов Е.Л. Почему необходима ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита? РМЖ 2002; 10 (22);1009–1014

    16. Супоницкая ЕВ. Влияние низких доз глюкокортикоидов на деструкцию суставов и минеральную плотность костной ткани притраннем ревматоидном артрите. Научно–практическая ревматология 2003; 4: 78–81.

    17. Criswell LA, Saag KG, Sems KM, Welch V, et al. Moderate–term, low–dose corticosteroids for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD01158.

    18. Hansen M, Podenphant J, Florescu A, et al. A randomized trial of differentiated prednisolone treatment in active rheumatoid arthritis. Clinical benefits and skeletal side effects. Ann Rheum Dis. 1999; 58: 713–718

    19. Van Everdinger AA, Jacobs JWG, et al. Low dose prednisolone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis; clinical efficacy, disease modifying propwerties and side effects: a randomizes double0blind placebo–controlled trial. Ann Intern Med 2002; 136: 1–12

    20. Kirwan JR. Arthritis and Rheumatism Council Low–dose glucocorticoid study group. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1995; 333; 142–145.

    21. ACR Subcomitte on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for management of RA; 2002 update. Arthritis Rheum 2002; 46: 328–246.

    22. Harris ED Jr, Emkey RD, Nichols JE, Newbwerg A. Low dose prednisolon therapy in rheumatoid arthritis.: a double blinf study. J Rheumatol 1983; 19: 1520–1526.

    23. Milliom R, Poole P, Kellegren JH, Jayson MI. Long–term study management of rheumatoid arthritis. Lancet 1984; 1: 812–816

    24. Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, et al. Randomized comparison of combined step–down prednisolon, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997; 350: 309–318.

    25. Paulus HE, di Primeo D, Sanda M, et al. Progression of radiographic joint erosion during low dose corticosteroid treatment of rheumatoid arthritis J Rheumatol 2000; 27: 1632–1637.

    26. Landewe RB, Boers M, Verhoeven AC, et al. COBRA combination therapy in patients with early rheumatoid arthritis: long–term structural benefits of a brief intervention. Arthritis Rheum 2002; 46: 347–356.

    27. Suponitskay EV, Nassonov EL, Smirnov AV, Demin NV. Effects of low dose glucocorticoids in the treatment of early active rheumatoid arthritis. Resuls of the 1–st year srudy. Ann Rheum Dis 2003; 62 (Suppl 1): THUO190:167 (abst).

    28. Piper JM, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR. Corticosteroid use and peptic ulcer: role non–steroidal anti–inflammatory drugs. Ann Intern Med 1991; 114: 735–740.

    29. Sattar N, McCarey DW, Capell H, McInnes IA. Explaining how « high–grade» systemic inflammation accelerated vascular risk in rheumatoid arthritis. Circulation 2003; 108: 2957–2963.

    30. Boers M, Nurmahamed MT, Doelman CJA, et al. Influence of glucocorticoids and disease activity on total and high density lipoprotein cholesterol in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003; 62: 842–845.

    31. Gurwitz JH, Bohn RL, Glynn RJ, et al. Glucocorticoids and the risk for initiation of hypoglycemic therapy. Arch Intern Med 1994; 154: 97–101.

    32. Dessein PH, Stanwix AE, Joffe BI. Cardiovascular risk in rheumatoid arthritis versus osteoarthritis: acute phase response related decrease insulin sensitivity and high–density lipoprotein cholesterol as well as clustering of metabolic syndrome features in rheumatoiod arthritis. Arthrits Res 2002; 4:R5–R12.

    33. Halgren R, Berne C. Glucose intolerance in patients with chronic inflammatory diseases is normalized by glucocorticoids. Acta Med Scand 1983; 213: 351–355.

    34. Stuck AE, Minder CE, Frey FJ. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. Rev Infect Dis 1989; 11: 954–963.

    35. Bijsma JWJ, Straub RH, Masi AT, et al. Neuroendocrine immune mechanisms in rheumatic disease. Trends Immunol 2002; 23: 59–61

    36. Wolkowitz OM, Reus VI, Canick J, et al. Glucocorticoid medication. Memory and steroid psyhosis in medical illness. Ann N Y Acad Sci 1997; 823: 81–96.

    37. Keenan PA, Jacobson MW, Soleymani RM, et al. Commonly used therapeutic doses of glucocorticoids impair explicit memory. Ann N Y Acad Sci 1995; 761: 400–402

    38. Carnahan MC, Goldstein DA. Ocular complications of topical, peri–ocular, and systemic cortocosteroids. Curr Opin Ophtalmol 2000; 11: 478–483

    39. Насонов Е.Л. Глюкокортикоидный остеопороз: современные рекомендации. Консилиум, 2002; 4(8): 403–408

    40. Michel BA, Bloch DA, Fries JF. Predictors of fracture in early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1991; 18: 804–808.

    41. Haugeberg G, Orstavic RE, Uhlig T, et al. Bone loss in patients with rheumatoid arthritis: results from a population–based cohort of 366 patients followed up for two years. Arthritis Rheum 2002; 46: 1720–1728.

    42. Jolles BM, Boloch ER. Current consensus recommendations for rheumatoid arthritis therapy: a blind spot for osteoporosis prevention and treatment J Rheumatol 2002

    43. Verhoeven A, Boers M. Limited bone loss due to cortocosteroids: a systemic review of prospective studies in rheumatoid arthritis and other disease. J Rheumatol 1997; 24: 1495–1503.

    44. Van Staa T, Leufkens H, Abenhaim L, et al. Use of oral corticosteroids and risk of fracture. J Bone Miner Res 2000; 15: 993–1000.

    45. Vreden SG, Hermus AR, van Liessum PA, t al. Aseptic bone necrosis in patients on glucocorticoid replacement therapy. Neth J Med 1991; 114: 735–740

    46. Аmerican College of Rheumatology ad Hoc committie on glucocorticoid–induced osteoporosis. Recommendation for the prevention of glucocorticoid–induced osteoporosis. Arthritis Rheum 2001; 44: 1496–1503

    47. Brown JP, Josse RG, for the Scientific Advisory Council of the Osteoporosis Society of Canada. Canadian guidelines for osteoporosis. CMAJ 2002; 167 (Suppl 10): S1–S34

    48. Yeap SS, Hosking DJ. Management of corticoid–induced osteoporosis. Rheumatology 2002; 41: 1088–1094.

    49. Amin S, LaValley MP, Simms RW, Felson DT. The role of vitamin D in corticosteroid–induced osteoporosis: a meta–analytic approach. Arthritis Rheum 1999; 42: 1740–51

    50. Jehle PM. Steroid–induced osteoporosis: how can it be avoided? Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 861–864.

    51. Насонов ЕЛ, Гукасян ДА. Применение альфакальцидола (альфв–D3–Тева) для профилактики и лечения остеопороза. Терапевт. архив 2000, 11, 71–73.

    52. Cranney A, Welch V, Adachi JD, Homik J, Shea B, Suarez–Almazor ME, et al. Calcitonin for the treatment and prevention of corticosteroid–induced osteoporosis Cochrane review. In: The Cochrane Library. Issue 2. Oxford (UK): Update Software; 2000

    источник