Меню Рубрики

Прогестерон при беременности при ицн

Проблем, вызывающих самопроизвольный выкидыш достаточно много. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) является одной из таких патологий. Как это происходит? Когда «истмус» (перешеек) и «цервикс» – (шейка) матки не способны выполнять возросшую на них нагрузку, вызванную ростом эмбриона и увеличением количества околоплодной жидкости. Вследствие этого, они начинают открываться прежде, чем требуется.

Для понимания картины нужно представлять строение матки. Она состоит из тела, где подрастает плод, и шейки, образующей вместе с перешейком, впоследствии, одну из главных составляющих родовых путей. Шейка матки выглядит как усеченный конус и составляет в длину почти 4 см.
Со стороны маточного тела шейка ограничивается внутренним зевом, состоящим из соединительной и мышечной ткани. В части внутреннего зева из мышцы образуется кольцо, сдерживающее оплодотворенную яйцеклетку в матке.

Это кольцо перестает функционировать целиком, если имеются повреждения. Такое состояние трактуется как истмико-цервикальная недостаточность. Этот диагноз хорошо знаком тем, кто столкнулся с проблемой паталогического невынашивания беременности.

Специалисты выделяют травматическую и функциональную ИЦН. Первая возникает вследствие операций на матке еще до текущей беременности. Если они были связаны с растяжением шейки матки, то могла повредиться целостность мышечного кольца. На месте вмешательства из соединительной ткани сформировались спайки. Поэтому эти участки не подвергаются растяжению и не сокращаются. К таким вмешательствам относят аборты и выскабливания. Помимо этого, замена мышцы соединительной тканью может наблюдаться после разрывов шейки, произошедших во время предыдущих родов.
Причиной функционального «цервикального истмуса» является гормональный дисбаланс. Он наблюдается обычно при недостатке прогестерона, главного гормона беременности или чрезмерном количестве мужских гормонов — андрогенов.

ИЦН диагностируют на сроке 11–27 недель. Обычно в период между 16-ой до 27-ой неделей. В тот период, когда у ребенка начинают работать надпочечники, вырабатывающие андрогены. Когда количество мужских гормонов прибавляется даже к немного повышенному количеству уровня андрогенов у беременной, то шейка матки становится мягче, короче и начинает открываться. А тонус матки вполне может оставаться в норме. Женщина не может даже подозревать о развитии ИЦН, если она пренебрегает визитами к гинекологу.
Во влагалище всегда много бактерий. При воспалениях их число намного возрастает. Это играет большую роль при начавшейся ИЦН. В случае приоткрытой шейки матки происходит заражение плодного яйца, а плодные оболочки теряют свою крепость. Это заканчивается излитием околоплодных вод. В подобных случаях выкидыш обычно случается без боли, а его начало знаменуется отхождением околоплодной жидкости.

Догадаться о развитии ИЦН самой женщине очень сложно. В начале беременности проблема себя не проявляет. Впоследствии могут проявиться признаки, характеризующие угрозу выкидыша:

  • кровь или выделения со слизью и прожилками крови;
  • боли в спине и внизу живота;
  • распирающие ощущения во влагалище.

Но в большей части случаев «цервикальный истмус» протекает без симптомов. Поэтому необходимо регулярно наблюдаться у гинеколога. Это позволит вовремя диагностировать заболевание. Врачи определяют его при зеркальном осмотре шейки матки, при пальпации влагалища или при УЗ — исследовании.
При осмотре доктор может увидеть, что шейка матки укоротилась и стала мягче. Потом выявит, что раскрылся канал, в котором просматривается плодный пузырь. Но поскольку наружный зев у нерожавшей женщины может оказаться закрытым, необходимо, чтобы диагноз был подтвержден трансвагинальным УЗ-обследованием.

Причины этой патологии делят на травматические и функциональные. Первые возникают после нарушения целостности шейки матки при абортах, выскабливаниях, а также сильных разрывах в ходе родов. Наряду с этим, мышцы шейки могут травмироваться после проведения ЭКО. Иными словами, оптимальными профилактическими мерами служат своевременные визиты к гинекологу и планирование будущей беременности.
К причинам функционального характера относят повышенный уровень у беременной мужских гормонов — андрогенов. Либо речь идет о недостаточном количестве прогестерона.

Вместе с тем, состояние может развиться и по другим причинам. К примеру, в случае многоплодной беременности или многоводия. В этом случае шейка матки испытывает намного большую нагрузку, чем при одноплодной беременности. Это и может послужить основанием для недостаточности. Нужно помнить и о возможных пороках в развитии матки.

Так как, ИЦН выражается в неспособности мышечного кольца быть закрытым, роды при наличии такой патологии, чаще всего, проходят стремительно. Однако у каждой женщины все индивидуально. Вовремя начатое лечение и следование нормам постельного режима помогают мамочке доносить малыша до заветного срока. Обычно женщину помещают в больницу, чтобы постоянно контролировать ее состояние.
В случае если роды начались досрочно, картина усугубляется. Важно вовремя попасть в родильный дом, и очень желательно, иметь при себе обменную карту, медполис и паспорт. Первый документ важен больше остальных. В карте указаны сведения о течении беременности, необходимые врачу для правильного ведения ваших родов. Поэтому, если у женщины ИЦН, ей лучше всегда иметь при себе документы. К большому счастью, заболевание встречается нечасто. Возможности современных медиков позволяют разрешить проблему без негативных последствий для матери и ребенка. Поэтому, не нужно волноваться. Следуйте всем врачебным рекомендациям. Тогда все будет нормально.

ИЦН лечат хирургическим методом — на шейку матки накладывают швы, препятствующие ее раскрыванию. После, спустя определенное время, беременная лежит в стационаре. Ей требуется постельный режим. Теперь до родов нужно воздержаться от интимной близости. Если будет отмечаться тонус матки, то врач выпишет препараты, нормализующие ситуацию. Швы снимают либо в консультации, либо в стационарных условиях обычно в 37-38 недель, если роды не начались раньше.
В ряде случаях вместо оперативного вмешательства во влагалище помещают кольцо Мейера. Это пластиковая конструкция особой формы, которую устанавливают во влагалище в любом триместре беременности. Пессарий перераспределяет вес ребенка, тем самым помогая шейке его удержать. Использование кольца успешно применяется на начальных этапах цервикального истмуса.

С целью профилактики досрочных родов при ИЦН с 20-ой по 34-ой недели беременности назначаются средства с прогестероном. Например, утрожестан. Он представляет собой гормон прогестерон, содействующий правильному развитию беременности. Его вырабатывает плацента.
Утрожестан является одним из тех препаратов, на который уповают врачи и женщины. В случаях, когда имеются проблемы с наступлением и течением беременности. Прогестерон необходим для нормального развития беременности. Поэтому утрожестан хорошо знаком беременным, родившим мамочкам и гинекологам.

ИЦН встречается практически у каждой десятой женщины, вынашивающей первого ребенка и намного чаще у повторнородящих. Причем, чем больше у женщины детей, тем выше вероятность возникновения патологии в ходе последующей беременности.
Таким женщинам нужно готовиться к вынашиванию ребенка заблаговременно. Сначала необходимо вылечить хронический эндометрит и нормализовать влагалищную микрофлору. Поскольку защитная функция шейки матки нарушена, в полость матки попадают различные микроорганизмы. В каждом отдельном случае необходим курс антибиотиков. Лекарства подбираются индивидуально. Затем эффективность терапии оценивается по итогам бактериологического исследования и изучения отделяемого вещества из влагалища под микроскопом.
Если поискать, то найдется много историй тех несчастных женщин, которые потеряли нескольких деток вследствие ИЦН, но в итоге родивших на свет здорового малыша. В таких случаях многое зависит от действий врача и своевременности лечения. Желаем вам легкой беременности и здоровых ребятишек!

источник

В статье представлены современные данные по тактике ведения при ИЦН различного генеза во время беременности. При посттравматической ИЦН показана только хирургическая коррекция, прием препарата прогестерона возможен только при функциональной форме ИЦН.

This article presents the modern data on the surveillance for Cervical insufficiency of various geneses during the pregnancy. Surgical correction is indicated in case of posttraumatic Cervical insufficiency and the progesterone therapy is possible only in case of Cervical insufficiency functional form.

Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность, ведение беременности, хирургическая коррекция, препараты прогестерона.
Keywords: сervical insufficiency, pregnancy, surgical correction, progesterone preparations.

Среди факторов, приводящих к невынашиванию беременности, важную роль занимает истмико-цервикальная недостаточность. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это патологическое состояние, характеризующееся недостаточностью перешейка и шейки матки, приводящее к самопроизвольному прерыванию беременности во II и III триместрах беременности.

Частота ИЦН составляет 1-9% в популяции и 15,5-42,7% у пациенток с невынашиванием беременности [1,2]. С учетом перехода РК на критерии живорожденности по ВОЗ, проблема преждевременных родов приобрела особую актуальность. Известно, что риск преждевременных родов при развитии ИЦН увеличивается в 16 раз, так как ИЦН является одной из основных причин прерывания беременности в сроке гестации 22-27 недель при массе плода 500-1000 г, а исход беременности для ребенка в этом сроке крайне неблагоприятен по причине глубокой недоношенности. В этой ситуации крайне важным является решение вопросов, связанных с рациональной тактикой ведения при ИЦН во время беременности.

Впервые ИЦН как осложнение беременности, приводящее к спонтанному аборту, описал Cream в 1865 г. В настоящее время достаточно хорошо изучены причины и условия возникновения данной патологии, среди которых выделяют анатомические (посттравматические) и функциональные врожденные дефекты шейки матки.

Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с несостоятельностью шейки матки по мере прогрессирования беременности, происходит укорочение, размягчение шейки матки с расширением цервикального канала и зиянием внутреннего зева, в связи с чем плодное яйцо, не имея физиологической опоры в нижнем сегменте матки, а также с учетом увеличения внутриматочного давления и сократительной активности матки, вклинивается в расширенный цервикальный канал, плодные оболочки пролабируют во влагалище, инфицируются и вскрываются, происходит быстрое и малоболезненное изгнание плода из полости матки.

В сложном патогенезе преждевременного прерывания беременности при ИЦН значительная роль принадлежит инфекционной патологии. При беременности, сопровождающейся ИЦН, неполноценность «запирательной» функции цервикального канала ведет к механическому опусканию плодного пузыря, его пролабированию. Это создает условия для инфицирования нижнего полюса плодного яйца восходящим путем из нижних отделов половых путей на фоне нарушения барьерной, антимикробной функции содержимого цервикального канала.

В таких случаях воспалительный процесс может стать «производящей» причиной преждевременного прерывания беременности: метаболиты воспалительного процесса оказывают цитотоксическое действие на трофобласт, вызывает отслойку хориона (плаценты), а во второй половине беременности затрагивают патогенетические механизмы, повышающие возбудимость матки, что приводит к развязыванию родовой деятельности и преждевременному прерыванию беременности.

Впервые хирургическое лечение ИЦН при беременности было предложено в 1955 г. Широдкаром. Операция заключалась в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева после рассечения слизистой оболочки переднего свода влагалища и смещения вверх мочевого пузыря. После операции в области перешейка матки формировался очень плотный рубец. Поэтому автор рекомендовал родоразрешение путем кесарева сечения, ввиду высокого травматизма матери и плода [1,2].

В дальнейшем было предложено много модификаций этого метода. Наиболее удачная модификация — метод, разработанный Мак-Дональдом в 1957 г. При этом производится сужение внутреннего зева шейки матки путем наложения кисетного шва без предварительного рассечения слизистой оболочки, концы нитей завязывают в области переднего свода. В качестве шовного материала используют хромированный кетгут, но можно применять также лавсан и шелк. Швы снимают в 37-38 недель или при возникновении угрозы преждевременных родов. Несмотря на простоту, эффективность операции была невысока и составила от 60 до 80%. Кроме того, данная методика не показана при пролабировании плодного пузыря, а также при глубоких разрывах и деформациях шейки матки.

Широкое применение нашла модификация Любимовой–Мамедалиевой (1978) – наложение двойного П-образного шва в области внутреннего зева, чему способствовала техническая простота методики, эффективность при пролабировании плодного пузыря. Сущность операции заключается в сужении истмической части шейки матки в области внутреннего зева с помощью двух П-образных лавсановых швов [2].

По данным Мамедалиевой Н. М., результаты микробиологического исследования показывают, что при хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности после 20 недель (20-27 недель), а также при пролабировании плодного пузыря, отмечается рост условно-патогенной флоры и частоты внутриутробного инфицирования плода по сравнению с оперированными в 11-16 недель.

Основываясь на результатах наблюдения многих авторов, можно сделать вывод, что с увеличением степени раскрытия маточного зева, увеличивается риск восходящего инфицирования плода и прогноз для вынашивания и состояния плода ухудшается. В связи с этим рекомендуется производить операцию при появлении начальных признаков истмико-цервикальной недостаточности.

Наряду с хирургическими методами, существуют и методы нехирургической коррекции ИЦН, с использованием шеечных пессариев [3].

Механизм защитного действия пессария заключается в замыкании шейки матки, передаче основного давления плодного яйца с шейки матки на ее переднюю стенку и тазовое дно вследствие вентрально-косого положения пессария и асимметричного расположения центрального отверстия пессария. Совокупность действующих компонентов обеспечивает надежную защиту нижнего полюса плодного яйца. Преимущества данного метода в его атравматичности, достаточной эффективности, возможности применять амбулаторно [3,4].

Показаниями для использования пессария, помимо наличия ИЦН на сроке гестации более 20 недель, могут быть профилактика несостоятельности шва при хирургической коррекции ИЦН, наличие в анамнезе поздних самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, рубцовая деформация шейки матки, многоплодная беременность. Оптимальным сроком введения пессария считается 17-34-я неделя гестации. Однако следует помнить о возможности образования пролежней и провоцировании сократительной активности матки при использовании пессариев [3,4].

С 1980-х годов идут активные исследования эффективности препаратов прогестерона в профилактике и лечении преждевременных родов, поскольку основная их роль в патогенезе функциональной ИЦН принадлежит критическому снижению уровня именно этого гормона. Прогестерон — стероидный гормон плацентарного происхождения, который начинает синтезироваться хорионом в 5-6 недель беременности, к 7-8-й неделе его концентрация возрастает вдвое и продолжает постепенно повышаться до 37-38 недель, а затем отмечается снижение его уровня.

Физиологическая роль прогестерона заключается в расслаблении миометрия и сужении внутреннего зева. В патогенезе развития функциональной ИЦН лежит снижение уровня прогестерона [5]. В этом аспекте заслуживает внимания предлагаемая коррекция ИЦН с использованием препаратов прогестерона вплоть до 36 недель беременности. Этому вопросу посвящены исследования R. Romero и соавторов (2012 г.), с представлением мета-анализа результатов использования микронизированного прогестерона у беременных с ИЦН. По результатам исследований R. Romero, интравагинальное применение микронизированного прогестерона у 775 пациенток, при бессимптомном укорочении шейки матки (менее 2,5 см) во II триместре беременности, снижает риск преждевременных родов: до 32 недель – на 50%, до 33 недель – на 45%, до 35 недель – на 38%.

Режим дозирования несложен – либо ежевечернее применение 100-200 мг препарата прогестерона («Утрожестан») pervaginam, либо еженедельные внутримышечные инъекции препарата синтетического прогестерона (17-ОПК – 12,5% по 1,0 в/м еженедельно). Терапию следует начинать с момента подтверждения диагноза и продолжать до 36 недель гестации.

Также нельзя не упомянуть исследование E. B. Fonsecaetal от 2007 года. Изучив влияние микронизированного прогестерона при истмико-цервикальной недостаточности, он получил сходные данные: частота преждевременных родов до 34 недель гестации снизилась с 34,4% в группе плацебо до 19,2% в группе, где назначали прогестерон.

Читайте также:  Прописали прогестерон при беременности

Однако важно помнить, что терапия прогестероном во II и III триместрах беременности обоснована только при наличии ИЦН функционального генеза. А лечение целесообразно проводить на стадии подготовки беременных к хирургической коррекции ИЦН [5].

Таким образом, на основании приведенных данных, можно констатировать, что выбор метода коррекции ИЦН во время беременности должен быть дифференцированным:

• при анатомической (посттравматической) форме ИЦН показана только хирургическая коррекция ИЦН (метод Любимовой-Мамедалиевой, Широдкара, Мак-Дональда);
• при функциональной форме ИЦН, обусловленной дефицитом прогестерона, могут быть использованы препараты прогестерона во II-III триместре беременности;
• методы нехирургической коррекции ИЦН с применением пессариев показаны, в основном, при наличии противопоказаний к хирургической коррекции ИЦН.

Сидельникова В. М., Невынашивание беременности. — М., — 2009, — 290 с.
Мамедалиева Н. М.. Истмико-цервикальная недостаточность. — А., — 1999, — 84 с.
Журавлев А. Ю. Опыт применения акушерского разгружающего пессария // Материалы V Российского форума «Мать и Дитя». — М., — 2003. — с. 69
Сакварелидзе Н. Ю. Вагинальные пессарии: за и против. Использование акушерских пессариев – методы диагностики истмико-цервикальной недостаточности // Материалы ХVIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., — 2012, — с. 50-52
Актуальные проблемы невынашивания беременности: Цикл клинических лекций. Под ред. В. М. Сидельниковой. — М., — 2001, — 170 с.
Доказательная медицина микронизированного прогестерона в конференциях журнала Status Praesens/ Маклецова C. А., Алеев И. А., Симоновская Х. Ю. [и др.]. — М.: Редакция журнала Status Praesens, — 2013. — 17-18 c.

источник

Роль препаратов прогестерона в профилактике преждевременных родов у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью

Авторы оценили эффективность профилактики преждевременных родов у женщин с привычной потерей беременности и истмико-цервикальной недостаточностью с помощью применения микронизированного прогестерона и модифицированного прогестерона (дидрогестерона). Пероральный прием дидрогестерона в отличие от интравагинального введения микронизированного прогестерона позволил сохранить нормоценоз влагалищного биотопа и предупредить преждевременное излитие околоплодных вод.

Авторы оценили эффективность профилактики преждевременных родов у женщин с привычной потерей беременности и истмико-цервикальной недостаточностью с помощью применения микронизированного прогестерона и модифицированного прогестерона (дидрогестерона). Пероральный прием дидрогестерона в отличие от интравагинального введения микронизированного прогестерона позволил сохранить нормоценоз влагалищного биотопа и предупредить преждевременное излитие околоплодных вод.

Преждевременные роды остаются одной из наиболее актуальных тем в современном акушерстве [1], что связано и с медицинской, и с социальной значимостью данной проблемы. Преждевременные роды обусловливают значительную неонатальную заболеваемость и смертность новорожденных. На долю недоношенных детей приходится 60–70% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, а мертворождение среди недоношенных встречается в 8–13 раз чаще, чем среди доношенных детей [2, 3].

Несмотря на прогресс в оказании медицинской помощи, в последние годы не наблюдается тенденции к снижению частоты преждевременных родов, а в некоторых странах даже отмечается рост этого показателя. По данным Всемирной организации здравоохранения, 15 млн детей ежегодно рождаются преждевременно (до полных 37 недель беременности). Частота преждевременных родов варьирует от 5 до 18% в разных странах мира, в России составляет 6–15% в различных регионах [4, 5].

Самопроизвольные роды могут начинаться как с развития регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (истинные прежде­временные роды), так и с преждевременного разрыва плодных оболочек при отсутствии регулярной родовой деятельности (около 50%) [6, 7].

Определенный вклад в структуру преждевременных родов вносит истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). В общей популяции ИЦН составляет 1–9%, однако среди женщин с привычной потерей беременности частота этой патологии возрастает до 20% [8].

Ведение таких пациенток требует от врача новых знаний и умений. В соответствии с клиническими рекомендациями Российской Федерации «Преждевременные роды» (2012) беременным с ИЦН показаны хирургическая коррекция ИЦН, интравагинальное введение микронизированного прогестерона и/или постановка пессария [9].

R. Romero и соавт. (2012) доказали, что при длине шейки матки менее 15 мм дополнительное интравагинальное введение прогестерона уменьшает риск преждевременных родов и снижает неонатальную смертность [10]. Однако в исследовании 2016 г. на примере 1228 пациенток с длиной шейки матки менее 25 мм было показано, что назначение микронизированного прогестерона 400 мг/сут в сроки беременности от 22–24 до 34 недель не дало значимой разницы по исходам беременности в сравнении с группой плацебо [11].

Применение дидрогестерона в дозе 20 мг/сут на сроке до 20 недель беременности у пациенток с привычным невынашиванием рекомендовано руководством Европейского клуба по изучению прогестинов (2015) [12]. В мировой литературе мало данных по использованию дидрогестерона после 20 недель гестации. Однако J.M. Dodd и соавт. в обзоре доказывают, что различие эффектов в зависимости от пути введения, времени начала лечения и дозы прогестерона для большинства изученных исходов не было. В связи с этим мы сочли возможным назначить беременным с ИЦН и привычной потерей беременности дидрогестерон [13]. Дискуссия об оптимальном методе ведения беременных с ИЦН, комбинации различных методик, доз препаратов прогестеронов и способах их введения продолжается.

Было проведено исследование с целью оценки эффективности профилактики преждевременных родов у женщин с привычной потерей беременности и ИЦН с помощью применения микронизированного прогестерона и модифицированного прогестерона (дидрогестерона).

Исследование проводилось на базе ГБУЗ НО «Дзержинский перинатальный центр» в 2016–2017 гг. В исследовании приняли участие 78 женщин с привычным невынашиванием и ИЦН на 14–36-й неделе беременности.

Критериями включения были доказанная эхографически ИЦН (длина шейки матки менее 20 мм) на 14–18-й неделе гестации, привычная потеря беременности, одноплодная беременность, информированное согласие пациентки на использование препаратов прогестерона. Критериями исключения стали многоплодная беременность, аллоиммунное невынашивание, необходимость использования низкомолекулярных гепаринов, тяжелые экстрагенитальные заболевания.

У всех пациенток перед наложением шва на шейку матки определяли состояние влагалищного биотопа. Для этого использовали бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища, а также ПЦР-диагностику вагинального биоценоза тест-системой «Фемофлор скрин». Обязательным условием серкляжа было отсутствие признаков цервико-вагинальной инфекции, в том числе бактериального вагиноза. Ушивание шейки матки производилось циркулярным швом мерсиленовой лентой по McDonald.

Путем свободной сплошной слепой выборки пациентки были рандомизированы на две группы. В группу 1 вошли 42 женщины, которым после установления ИЦН при длине шейки матки менее 20 мм был произведен серкляж, а после этого назначен дидрогестерон (Дюфастон) в дозе 30 мг/сут (в соответствии с инструкцией к препарату при угрожающем выкидыше регламентировано назначение лекарственного средства в дозе 30 мг/сут). Пациентки получали препарат с момента регистрации сердцебиения эмбриона, и мы посчитали нецелесообразным переводить их на другой гестаген после коррекции ИЦН. Прием препарата продолжался до 28-й недели беременности. Все женщины подписали информированное согласие на использование дидрогестерона с 21-й по 28-ю неделю гестации.

В группу 2 были включены 36 беременных, которым после подтверждения критериев ИЦН также был наложен шов на шейку матки и назначен микронизированный прогестерон (Утрожестан) в дозе 400 мг/сут. Препарат вводили интравагинально два раза в сутки до 28 недель беременности. Старт терапии приходился также на срок регистрации сердцебиения эмбриона.

Конечный результат оценивали по гестационному сроку, в который наступили роды, числу живорождений, состоянию плода. Кроме того, анализировали тип начала родов (излитие околоплодных вод или регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре) и состояние биоценоза влагалища.

Анализ полученных данных проводили при помощи программы Statistica 10 (StatSoft Russia). Для определения достоверности различий между исследуемыми группами рассчитывали критерий Манна – Уитни. Для оценки качественных признаков применяли χ 2 Пирсона с поправкой Йейтса, при частотах меньше 5 – двусторонний точный критерий Фишера (p). Для оценки связи факторов с развитием преждевременных родов рассчитывалась величина ОШ с 95%-ным ДИ. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при p 0,05). При оценке массо-ростовых показателей было обнаружено, что более 2/3 женщин из обеих групп имели достаточно низкий индекс массы тела, среднее значение которого составило 21,4 ± 1,2 кг/м 2 . Индекс массы тела значимо не различался у пациенток групп 1 и 2 (р > 0,05). Рост беременных с ИЦН оказался выше среднего – 168,7 ± 1,4 см.

При изучении особенностей акушерско-гинекологического анамнеза выяснилось, что в обеих группах были пациентки не только с прежде­временными родами, но и с двумя и более лечебно-диагностическими выскабливаниями в анамнезе (15,4%, отношение шансов (ОШ) = 9,7 [0,5–175,9]). Средний возраст начала половой жизни составил 15,6 ± 1,3 года, воспалительные заболевания органов малого таза были у 38,5% обследованных.

Анализ экстрагенитальных заболеваний показал, что носителями хронических специфических инфекций (хронического гепатита В и С, ВИЧ-инфекции) были 12,8% женщин, ОШ = 8,4 [0,5–153,3]. Пролапс митрального клапана и другие проявления дисплазии соединительной ткани отмечались у 71,8% беременных. Данный факт подтверждает предположение, что ИЦН – частный случай дисплазии соединительной ткани.

При изучении особенностей течения беременности выявлено, что многие пациентки обеих групп (35,9%) перенесли острые инфекционные заболевания во время беременности (острые респираторные вирусные инфекции, инфекции мочеполовых путей, обострение хронического пиелонефрита) – ОШ = 4,2 [1,1–16,0].

При сопоставлении конечных результатов лечения выяснилось, что срок родоразрешения у женщин с корригированной ИЦН, принимавших дидрогестерон, составил 36,2 ± 1,6 недели, а у пациенток, применявших микронизированный прогестерон, существенно меньше – 34,2 ± 1,4 недели (р = 0,042).

Анализ причин сроков наступления преждевременных родов показал, что ни дидрогестерон, ни микронизированный прогестерон не имели принципиальных различий в отношении влияния на сократительную активность матки (р > 0,05). По данным тонометрического датчика, схватки отсутствовали у 100% женщин обеих групп. Однако разница в сроках родоразрешения объяснялась частотой преждевременного излития околоплодных вод. Так, среди пациенток, принимавших дидрогестерон, преждевременное излитие околоплодных вод наблюдалось у 11,9%, в то время как у беременных группы 2 роды начались с преждевременного разрыва плодных оболочек у 55,5% (р = 0,0033).

Исследование биоценоза влагалища показало, что пробы, взятые из цервикального канала и определенные тест-системой «Фемофлор скрин», у 41,7% беременных в группе 2 дали позитивные результаты в отношении бактериального вагиноза. В группе 1 бактериальный вагиноз выявлен лишь у 16,7% женщин, что достоверно меньше, чем у получавших микронизированный прогестерон (р = 0,0001). По-видимому, постоянное инвазивное введение во влагалище инородных тел, в том числе и суппозиториев, нарушает влагалищный биотоп, что ведет к изменению соотношения про- и противовоспалительных субстанций и способствует разрыву плодных оболочек [6, 14, 15].

Достоверных различий в состоянии новорожденных не обнаружено: оценка по шкале Апгар в группе 1 – 8,2 ± 1,5 балла, в группе 2 – 7,2 ± 1,0 балла (р > 0,05).

Дополнительное введение препаратов прогестерона даже на фоне корригированной серкляжем ИЦН обеспечивает отсутствие сократительной активности матки, что является обязательным условием пролонгирования беременности. В то же время для сохранения нормоценоза влагалищного биотопа и профилактики преждевременного излития околоплодных вод предпочтение следует отдавать пероральному приему дидрогестерона по сравнению с интравагинальным введением микронизированного прогестерона.

источник

Сравнительная оценка применения акушерских пессариев и серкляжа, сочетающихся с интравагинальным введением прогестерона, при истмико-цервикальной недостаточности

Новикова Оксана Николаевна — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22А. E-mail: novikovaon@kemsma.ru

Артымук Наталья Владимировна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22А. E-mail: artymuk@gmail.com

Беглов Дмитрий Евгеньевич — аспирант кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22А. E-mail: beglik@gmail.com

Цель исследования: сравнение использования пессария и серкляжа, сочетающихся с интравагинальным введением прогестерона, при истмико-цервикальной недостаточности для профилактики преждевременных родов (ПР) у бессимптомных женщин с высоким риском ПР.

Дизайн: ретроспективное когортное исследование.

Материалы и методы. В исследование включены 100 женщин с одноплодной беременностью с высоким риском ПР вследствие истмико-цервикальной недостаточности (длина шейки матки ≤ 25 мм и/или цервикальная воронка) (64%) или наличия ПР в анамнезе (36%). В I группу вошли 50 женщин, которым провели серкляж в 16–21 неделю беременности. II группа состояла из 50 женщин, которым был установлен пессарий dr. Arabin в 18 недель. Первичным исходом стала частота ПР до 37, 34 и 28 недель беременности, вторичными ⸻ средний вес новорожденного, его оценка по шкале Апгар, процент новорожденных с низким весом.

Результаты. Частота ПР в I группе составила 19 (38%), во II группе — 14 (28%), χ 2 = 1,451; р = 0,228. Распределение по срокам прерывания беременности следующее: 22–27 недель — 8% и 6%, χ 2 = 1,034; р = 0,309; 28–33 недели — 12% и 16%, χ 2 = 5,518; р = 0,138; 34–37 недель — 18% и 6% соответственно, χ 2 = 3,175; р = 0,075. Средний вес новорожденных в I группе составил 2916 [2530; 3510] г, во II группе — 3400 [2770; 3560] г, U = 841,0; р = 0,222. Количество новорожденных с низкой массой тела при рождении — соответственно 3 (6%) и 4 (8%), χ 2 = 2,746; р = 0,253; оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни — 7 [7; 8] и 7,75 [7; 8] балла, U = 800,0; p = 0,102.

Заключение. Сочетания введения прогестерона с пессариями dr. Arabin или серкляжем показали сходную эффективность в профилактике ПР у женщин высокого риска. Дальнейшие многоцентровые исследования необходимы для подтверждения этих результатов и определения рекомендаций по ведению таких пациенток в будущем.

Около 70% неонатальных потерь и осложнений связаны с преждевременными родами (ПР), которые служат основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. Их профилактика является важным приоритетом в области здравоохранения. ПР — одио из самых изучаемых явлений, но до сих пор не до конца исследованы, так как характеризуются полиэтиологичностью. Проблему прогнозирования и предотвращения ПР трудно решить [1]. На сегодняшний день недостаточно доказательств в пользу эффективности использования множественных или одиночных вмешательств для профилактики ПР.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — известный фактор риска ПР, она вызывает около 15% прерываний беременности в сроках 16–28 недель. Заболеваемость ИЦН составляет около 0,1–2,0% [2–4], и в настоящее время нет оптимального лечения. Несмотря на противоречивость мнений, традиционным подходом к лечению ИЦН является применение трансвагинального цервикального серкляжа [3, 5–12]. Альтернативный неинвазивный метод — терапия прогестероном и цервикальный пессарий [4, 13–17].

Каждый из предлагаемых методов лечения имеет свои побочные эффекты и осложнения [18]. На данный момент многие международные исследовательские группы организовали исследования для оценки применения прогестерона, пессариев, серкляжа в качестве превентивной стратегии ПР [18, 19], на основании которых можно будет сделать вывод, какое вмешательство в профилактике ПР наиболее эффективно. Для сопоставимости результатов необходимо унифицировать подходы к первичным и вторичным точкам оценки исхода [19, 20].

Читайте также:  Промежуток между уколами прогестерона

Целью настоящего исследования сравнение использования пессария и серкляжа, сочетающихся с интравагинальным введением прогестерона, при ИЦН для профилактики ПР у бессимптомных женщин с высоким риском ПР.

Материалы и методы

В исследование включены 100 женщин с одноплодной беременностью с высоким риском ПР вследствие ИЦН (длина шейки матки ≤ 25 мм и/или цервикальная воронка) (64%) или наличия ПР в анамнезе (36%). Исследование проводилось с августа 2015 г. по март 2017 г. в гинекологическом отделении Областного клинического перинатального центра им. Л.А. Решетовой, было одобрено Комитетом по этике и доказательности клинических исследований ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Критерии включения в исследование: возраст 18 лет или старше; срок беременности 15 +0 –29 +6 недель; укорочение шейки матки по УЗИ (≤ 25 мм) или на 1 см по сравнению с предыдущим исследованием; отсутствие признаков или симптомов ПР; наличие информированного согласия на использование пессария или серкляжа. Кроме того, все пациентки получали интравагинально прогестерон в дозе 200 мг в день до 34 недель беременности.

Критерии исключения: выраженное укорочение или раскрытие шейки матки с пролабированием плодного пузыря; хронические соматические заболевания, которые могли бы повлиять на сроки родоразрешения, включая судороги, неконтролируемую артериальную гипертензию; отсутствие информированного согласия на лечение; в исследование не входили также женщины, получившие оба вида лечения.

В I группу включены 50 женщин, которым провели серкляж в 16–21 неделю беременности. II группа состояла из 50 женщин, которым был установлен пессарий dr. Arabin в 18 недель беременности. Первичным исходом стала частота ПР до 37, 34 и 28 недель беременности. Вторичными исходами служили такие показатели, как средний вес новорожденного, его оценка по шкале Апгар, процент новорожденных с низким весом.

Средний возраст женщин в обеих группах был практически одинаков: 32 [28; 37] года и 32,3 [30; 35] года, U = 967,0, р = 0,853.

Основные характеристики акушерско-гинекологического анамнеза женщин отражены в таблице 1. Обращает на себя внимание, что практически все пациентки II группы имели в анамнезе хирургическое лечение шейки матки. Основным гистологическим диагнозом был хронический эндоцервикоз, что, конечно, наталкивает на мысль о связи ИЦН с предыдущим вмешательством на шейке матке и его обоснованностью.

Таблица 1. Акушерско-гинекологический анамнез участниц исследования

Существенных различий в распространенности хронических соматических и гинекологических заболеваний на момент наступления беременности не было (табл. 2).

Таблица 2. Распространенность основных соматических и гинекологических заболеваний в исследуемых группах женщин, n (%)

Характеристика пациенток в зависимости от сроков оказания помощи, длины шейки матки на начало лечения, частоты осложнений беременности представлена в таблице 3.

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.1. (лицензия № ВХХR006BO92218FAN11). Для характеристики распределения данных были выполнены одномерные анализы. При ненормальном распределении данные выражены как медиана [25-й; 75-й процентили], и анализ проводили с использованием теста Манна — Уитни — Вилкоксона. Категориальные переменные анализировали с помощью точного теста Фишера, при p 2 = 1,451; р = 0,228. Сроки ПР в группах распределились следующим образом (табл. 4).

Таблица 4. Распределение преждевременных родов по срокам, n (%)

Частота осложнений родов также значимо между группами не различалась. Аномалии родовой деятельности встречались в I и II группе у 10 (20%) пациенток, χ 2 = 0,369; р = 0,544; операцией кесарева сечения в I группе родоразрешены 17 (34%) женщин, во II группе — 7 (14%), χ 2 = 2,092; р = 0,148, при этом основным показанием к оперативному родоразрешению в обеих группах стали ПР в сроках 28–33 недели, тазовое предлежание плода, субкомпенсация плацентарной недостаточности.

Средний вес новорожденного в I группе составил 2916 [2530; 3510] г, во II группе — 3400 [2770; 3560] г, U = 841,0; р = 0,222. Количество новорожденных с низкой массой тела при рождении ⸻ соответственно 3 (6%) и 4 (8%), χ 2 = 2,746; р = 0,253; оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 7 [7; 8] и 7,75 [7; 8] балла, U = 800,0; p = 0,102. В I группе отмечены 2 случая ранней неонатальной смертности при родоразрешении в сроках 23 и 24 недели.

Результаты проведенного исследования показали, что цервикальный серкляж и коррекция ИЦН с помощью пессария dr. Arabin, сочетающиеся с интравагинальным введением прогестерона, у женщин с отягощенным анамнезом в сроки 16–28 недель и/или укорочением шейки матки менее 25 мм, по данным УЗИ, не имеют преимуществ друг перед другом. Однако следует отметить, что в группе женщин с ИЦН, корригированной пессариями dr. Arabin, ПР происходили в сроке более 28 недель беременности и заканчивалась рождением более крупновесных детей. C. Yang и соавт. (2014) получили сходные данные при исследовании эффективности цервикального серкляжа в сравнении с интравагинальным введением прогестерона [21].

В нескольких исследованиях доказано, что использование цервикального серкляжа или вагинального прогестерона эффективно для профилактики ПР у пациенток с длиной шейки матки ≤ 2,5 мм [2–4]. Метаанализ [22] был выполнен для косвенного сравнения цервикального серкляжа и вагинального введения прогестерона, его результаты подобны результатам нашего исследования, показавшего, что нет статистически значимых различий между двумя вмешательствами в отношении снижения частоты ПР или неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с бессимптомным укорочением шейки матки без предшествующего анамнеза ПР.

В проведенном нами исследовании показатели ПР как в группе цервикального серкляжа, так и в группе акушерского пессария dr. Arabin были сходны с данными метаанализов [19, 22].

Как известно, назначение больших доз прогестерона в течение длительного времени может быть связано с аномалиями или опухолью плода, но мы такой побочный эффект не наблюдали. Это связано либо с относительно низкой суточной дозой прогестерона, либо с небольшим числом пациенток в когортах, либо с небольшой продолжительностью исследования. Необходимо дальнейшее наблюдение за частотой этих осложнений.

Обнаружено, что общее количество осложнений, связанных с цервикальным серкляжем и вагинальным введением прогестерона, составило 18,0% и 27,4% соответственно, что сходно с результатами других исследований [18, 19, 23, 24]. Использование цервикального серкляжа может сопровождаться бóльшим количеством осложнений, чем акушерского пессария dr. Arabin, это необходимо учитывать для выбора оптимального метода лечения и профилактики ПР, особенно у женщин с ИЦН во II триместре.

Из-за ретроспективного характера исследования имели место некоторые различия между двумя группами, которые могли повлиять на результаты. Во-первых, выбор метода лечения (цервикальный серкляж или акушерский пессарий dr. Arabin) определялся главным образом предпочтениями клинициста и пациентки, которые зависели от акушерско-гинекологического анамнеза. Женщины с более отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и клиницисты, лечащие их, склонны выбирать цервикальный серкляж, но на результаты применения выбранной методики может повлиять не только неблагоприятный акушерский анамнез, но и исходное состояние шейки матки.

Во-вторых, вероятно, женщины после цервикального серкляжа находятся под более тщательным врачебным наблюдением, чем пациентки с пессариями, поэтому они могут чаще сообщать об осложнениях. Кроме того, наше исследование проводилось только в одной больнице, поэтому выборка, конечно, ограничена.

Небольшое число женщин с историей ПР, особенно ранних ПР и спонтанных абортов после 12 недель беременности, отказавшиеся от медицинской помощи в виде цервикального серкляжа или акушерского пессария при предыдущей беременности, считали получение этой помощи при настоящей беременности без задержки наилучшим вариантом.

Сочетания введения прогестерона с пессариями dr. Arabin или серкляжем показали сходную эффективность в профилактике ПР у женщин высокого риска. Дальнейшие многоцентровые исследования необходимы для подтверждения этих результатов и определения рекомендаций по ведению таких пациенток в будущем.

источник

Запись опубликована Труля-ля-на · 28 мая 2017

Выдержки из ответов по ИЦН

В 32 недели уже НИЧЕГО не назначают и не проводят. Вводят кортикостероиды для быстрого созревания легких. Постельный режим не спасает. Ограничивают физические нагрузки, просят женщину не паниковать и не нервничать, не поднимать тяжести, не заниматься сексом. И просят прийти через 2 недели для повторного измерения длины шейки матки. Объясняют, что у нее 50 % шанса иметь преждевременные роды, поэтому учат, что в таком случае делать.

-в 30 нед назначили Гинипрал» в таблетках по 1/2 4 р. вдень в течение месяца и свечи «Индометацин».В инструкции к «Индометацину» прочла, что во время беременности его принимать нельзя.

-комбинация двух токолитиков строго НЕ рекомендуется.

Если по УЗИ длина шейки матки в пределах нормы (2,5 см и больше), если внутренний зев закрыт (не больше 10 мм), я бы советовала тогда сменить врача.

Обычно шов накладывают в 14-16 недель. На более поздних сроках накладывают шов только по строгим показаниям. Любое наложение шва сопровождается риском прерывания беременности.

Два самых частых осложнения наложения швов – это повреждение или воспаление плодных оболочек (хориоамнионит). При элективном наложении шва повреждение мембран встречается в интервале от 1 до 18% случаев, а воспаление – в 1-6% случаев. При ургентном и экстренном наложении шва разрыв плодных оболочек может быть в 50-65% женщин, а инфицирование мембран в 35-37% случаев. Одновременно, эффективность наложения шва и уровень положительного исхода беременности в таких случаях низкие. Именно поэтому, в наложении шва на шейку матки очень важен правильный подбор беременных женщин, для которых такое лечение будет эффективным.

Пессарии заграницей практически не используют, потому что доказана их неэффективность. Кроме того, это инородное тело, постоянно находящееся во в?@#$%& и раздражающее шейку матки, что не желательно при ИЦН.

Ограничьте физическую активность и постарайтесь больше полежать следующую неделю. Воспользуйтесь внутривлагалищными свечами или таблетками прогестерона (утрожестана). Эффективность такого лечения не высока, однако все же мы не знаем, насколько применение прогестерона будет эффективным или неэффективным в вашем (конкретно) случае. Попытка не пытка, но я знаю нескольких женщин, у которых шейка матки была 19 -20 мм, и удалось выносить беременность (повторю опять же, что уровень эффективности не очень высокий, но некоторым женщинам помогает).

С учетом того, что у вас возраст. Принимать прогестерон вы постоянно все же не будете, и на ребенка на таком сроке он не повлияет — закладка органов произошла и вреда большого не будет.

Чем старше женщина, тем у нее больший риск невынашивания беременности и преждевременных родов

Никакие лекарственные препараты не назначаются, кроме дня наложения шва. Токолитики при начале родовой деятельности и наличии шва тоже противопоказаны (шейка матки может порваться). наложение шва на шейку матки позволяет выносить беременность в 80-95% случаев с инстмико-цервикальной недостаточностью, если операция проведена вовремя. Без наложения шва у таких женщин шанс вынашивания беременности составляет 25-27%.

1) нет особого смысла лежать, потому что по исследованиям на ситуацию это не влияет (кроме многоплодной)

2) После наложения шва используют только кратковременные токолитики, всего один раз, т.е. непосредственно после операции. Это или индометацин, или нитроглицерин, но если срок слишком маленький, тогда ничего. Практически ничто другое не используется. Токолитическая терапия имеет свои строгие показания для применения, в том числе строгие сроки беременности.

3) Заграницей никто антибиотики не назначает. Некоторые врачи рекомендуют применение кратковременного курса антибиотиков только при наложении экстренного шва на шейку матки (на более поздних сроках), потому что существует высокий риск

хорионамнионита. Подход всегда индивидуальный.

4) А как вы собираетесь проводить санацию швов? Конечно же, не нужна. И чем меньше дергать шейку матки, тем лучше. Абсолютно не ваша забота, так сказать.

5) Тонус-то не опасен, потому что матка – мышечный орган и реагирует на все сокращениями постоянно. Но манипуляции на шейке матки могут спровоцировать сильные сокращения матки по типу схваток и привести к прерыванию беременности.

6) Никакие дополнительные заборы мазков, при отсутствии жалоб на патологические выделения, не проводят. Такую беременность приравнивают к нормальной, за исключением того, что женщина продолжает быть в группе риска по возникновению преждевременных родов.

7) и в свете вопроса выше: какая динамика длины шейки и раскрытия внутреннего зева должна быть после наложения швов (УЗИ)? Все должно удлиниться и закрыться? Насколько быстро? А если укорачивается и раскрывается дальше? Или это несущественный фактор?

Длина шейки матки может и не меняться, т.е. она может оставаться короткой. Внутренний зев тоже может оставаться в прежнем состоянии. Суть в том, что если нет прогресса к худшему, т.е. шейка матки не укорачивается еще больше, болей и выделений нет, плод развивается нормально, то это говорит об эффективности операции. Так что, возвращение шейки матки к нормальной длине не всегда обязательно. УЗИ, но обычно не чаще 1 в месяц, проводят для того, чтобы увидеть, не сокращается ли шейка матки еще больше, и нет ли других осложнений после наложения шва.

непонятно, что делать с назначением дексаметазона, который выглядит, как крайне сомнительное лекарство очень системного действия на организм, со слабо изученным влиянием как на ребенка, так и на маму. (перерыла все доступное несложное русскоязычное в интернете). Не очень понятно, как он работает для устранения угрозы.

При ИЦН он показан в виде профилактической дозы по специальной схеме между 24 и 32 неделями беременности при высоком риске ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ.

короткая шейка 23 мм в 20 недель и расширение внутреннего зева 3.8 мм говорит о том, что существует 50% шанса родить в течение 2 недель. Токолитическую терапию не назначают, тем более, что родовой деятельности нет. Утрожестан в виде таблетированных препаратов в таком случае НЕ эффективен (и это доказано). Некоторые врачи рекомендуют влагалищные свечи прогестерона с 24 до 32 недель беременности, однако большинство все же не назначает, потому что эффективность такой терапии очень низкая. Пессарий не рекомендуется, так как это инородное тело, эффективности не имеет, наоборот, может ускорить роды. Постельный режим тоже не сохраняет такие беременности. Значит, единственным возможным вариантом может быть влагалищное использование прогестерона, а не в виде таблеток в рот.

Начнем с «Дюфастона». Независимо от того, была у вас операция на одном из яичников или нет, желтое тело беременности функционирует только до 7-8 недель беременности, и все. Дальше яичники входят в состояние менопаузы. Их можно удалять — беременность не сорвется. Это доказано клиническими исследованиями. Так что, любое назначение прогестерона после этого срока якобы с целью сохранения беременности себя не оправдывает и является обыкновенным перегибанием палки, перестраховкой незнания современного акушерства.

Читайте также:  Противопоказания перед сдачей крови на прогестерон

Лейкоцитоз — это состояние беременности, от него НИКУДА НЕ ДЕТЬСЯ, поэтому нужно принимать спокойно. Стафилококк живет на коже промежности, периодически попадает во в?@#$%&. В небольшом количестве опасности не представляет.

2 см может быть абсолютной нормой для некоторых женщин, и с такой шейкой матки они вынашивают беременности до срока без всяких проблем. Но поэтому и пишу и говорю всюду: в акушерстве важна ДИНАМИКА. Ведь с маленького эмбриона вырастает плод в 3.5 кг. Другими словами, беременность – это динамическое состояние, где существует ускорение, а не просто скорость, и есть свои законы динамических изменений.

Госпитализацию проводят только в случаях наложения шва, болей, кровотечения. При длине шейки матки в 2 см и меньше рекомендуется стационарное наблюдение в силу высокого риска потери беременности. Женщинам с шейкой матки больше 2 см рекомендуется амбулаторное наблюдение, если нет жалоб, потому что госпитализация исход беременности НЕ улучшает, и, наоборот, вносит слишком много стресса в жизнь женщины.

Постельный режим рекомендуется только в период наложения шва на шейку матки и женщинам с очень короткой шейкой матки (меньше 2 см). К сожалению, постельный режим практически НЕ улучшает исход беременностей с истмико-цервикальной недостаточностью. Применение постельного режима скорее дань традиции старой школы акушерства, чем, действительно, метод лечения. Он сопровождается повышением риска тромбообразования и тромбоэмболии. Незначительное улучшение исхода после постельного режима замечено только при многоплодной беременности.

Ношение бандажа ситуацию при истмико-цервикальной недостаточности в лучшую сторону не меняет. Наоборот, часто приводит к сдавливанию живота, что может ухудшить ситуацию.

Половая жизнь при истмико-цервикальной недостаточности старой школой акушеров запрещалась. Современные рекомендации отличаются от старых. После наложения шва, если длина шейки матки пришла в норму или хотя бы не уменьшается меньше критических размеров (2.5 см), то половая жизнь не противопоказана. Если для проведения УЗИ вводят влагалищные датчики, то почему введение полового члена должно помешать беременности? Оргазм тоже не противопоказан. Скорее всего, срабатывает психологический фактор – боязнь потерять беременность, поэтому многие женщины отказываются от половой жизни.

Повторю еще раз, женщины после наложения шва и остановки укорочения шейки матки ведут такой же образ жизни, как и все беременные, за исключением ограничения физических нагрузок, поднятия тяжести и в ряде случаев половой жизни. Купаться можно и в реке, и в море.

При нормальной беременности канал шейки матки может расширяться (но не больше 4 см), а по длине шейка матки может медленно укорачиваться. Считается, что прогестерон влияет на состояние внутреннего зева (истмуса) – основного замка, предохраняющего от раскрытия шейки матки и потери плодного яйца и плода.

Существую факторы риска, участвующие в развитии истмико-цервикальной недостаточности. К ним относят:

  • ​ Прерывание беременности в прошлом инструментальным методом с применением расширителей канала шейки матки;
  • ​ Диагностическое выскабливание полости матки с применением расширителей канала шейки матки;
  • ​ Неправильное ведение родов (форсированное), приводящее к разрывам шейки матки;
  • ​ Хирургическое лечение «эрозии» шейки матки (прижигание, замораживание, лазерное лечение, конизация и др.);
  • ​ Анатомический дефект шейки матки (врожденная короткая шейки матки и др.)

Влагалищная флора и инфекции, передающиеся половым путем, не имеют никакого отношения к развитию истмико-цервикальной недостаточности.

источник

Не только хирургическое вмешательство позволяет решить проблему с преждевременными родами. Для существенного снижения вероятности выкидыша могут назначаться специальные препараты. ИЦН и Утрожестан связаны по большому количеству различных причин.

Показания к применению подобного препарата заключаются в нижеприведенных моментах:

  1. При угрозе преждевременных родов. ИЦН на Утрожестане проявляет себя меньше, но все же без хирургического вмешательства не обойтись.
  2. Угроза самопроизвольного аборта или выкидыша, которые связаны с показаниями, полученными в ходе исследования или с анамнеза. Если у женщины было несколько выкидышей, то ведется ИЦН на Утрожестане.
  3. Очень часто мышечная недостаточность развивается на фоне гормонального нарушения. Рассматриваемый препарат применяется для нормализации гормонального фона, за счет чего снижается вероятность потери плода.

Решать при ИЦН Утрожестан когда отменять должен исключительно врач. Следует учитывать, что препарат может существенно помочь с проблемой.

Пить Утрожестан при ИЦН следует исключительно по назначению врача. Следует учитывать тот момент, что при изготовлении препарата используется гормон прогестерона. Подобное вещество создает наиболее благоприятные условия для зачатия, а также позволяет сохранить плод во время его вынашивания. Утрожестан при ИЦН при беременности применяется из-за достаточно высокой эффективности, а также по нижеприведенным причинам:

  1. Выпускается препарат в виде свечей, может иметь разную фармакокинетику в зависимости от особенностей приема.
  2. Если принимаются свечи внутрь, то действие препарата начинается в желудочно-кишечном тракте. Выведение лекарственных средств после их воздействия происходит вместе с мочой.
  3. Вагинальное введение характеризуется быстрой адсорбацией. При этом основное активное вещество накапливается в матке, что обеспечивает наибольшую эффективность препарата.
  4. Как показывают проведенные исследования, самая высокая концентрация активного вещества фиксируется по истечению часа с момента ввода средства.
  5. При введении препарата в количестве 200 мг в сутки, то концентрация прогестерона соответствует первому триместру беременности.
  6. Выпуск рассматриваемого препарата проводится в виде капсул, которые только в организме открываются. Внешний вид представлен удлиненной капсулой с белой окраской. Выпускается препарат в капсулах с концентрацией 200 миллиграмм.

При ИЦН когда отменять Утрожестан должен решать исключительно врач, так как снижение концентрации женского гормона может привести к большому количеству проблем. Также тот момент, Утрожестан при ИЦН до какой недели должен применяться должен решаться врачом.

Стоит учитывать, что Утрожестана дозировка при ИЦН выбирается в зависимости от особенностей состояния женщины. Есть несколько способов применения лекарственного препарата, о которых далее пойдет речь подробнее.

Пероральный путь введения лекарственного средства имеет следующие особенности:

  1. Лекарственное средство принимается внутрь, после чего оно запивается. Сделано оно в виде капсул с оболочкой. Поэтому во время приема неприятного вкуса не ощущается.
  2. Во многих случаях врач назначает суточную дозу 200-300 мг, рекомендуется разделять прием на утро и вечер.
  3. Если есть большая угроза выкидыша или преждевременной беременности суточная доза может быть увеличена до 200-600 мг.
  4. Дальнейшее применение лекарственного средства в качестве профилактики возможно только по назначению врача.
  5. Есть возможность применять препарат для нормализации гормонального фона. В этом случае суточная доза не превышает 200 мг, а срок применения 10-12 дней.

Кроме этого выделяют вагинальный метод введения капсул. Для этого их вводят глубоко во влагалище. Среди особенностей данного метода введения лекарственного средства можно отметить следующие моменты:

  1. Дозировка может составлять от 200 до 500 мг в сутки. Разделяют прием препарата на три приема.
  2. Дозировка может изменяться в зависимости от состояния матери.
  3. Дальнейший прием лекарственного средства возможен только по назначению врача на основании клинических данных. Примером назовем показатель уровня прогестерона в крови.

Отмена Утрожестана при ИЦН может проводиться по самым различным причинам. Примером можно назвать развитие побочных эффектов:

  1. Аллергическая реакция развивается на фоне повышения концентрации некоторых веществ.
  2. При приеме препарата внутрь может появиться сонливость или переходящее головокружение, которые должны пройти примерно через 1-3 часа.

В большинстве случаев передозировка становится причиной развития побочных эффектов. При уменьшении дозировки многие побочные действия должны пропасти. Про Утрожестан при ИЦН отзывы указывают на то, что других побочных действий зачастую не развивается.

Рассматривая особенности применения, уделим внимание следующим моментам:

  1. Подобный препарат не рекомендуется применять как контрацептив.
  2. Следует учитывать, что препарат может оказывать воздействие на печень. Поэтому, если наблюдается дисфункция печи, то прием препарата должен быть осторожным.
  3. При пероральном приеме препарата нужно быть осторожным при управлении автотранспортом. Это связано с тем, что может появиться сонливость или слабость. Кроме этого не следует заниматься сложной и опасной работой.

Вышеприведенная информация о дозировках лишь наиболее частые случаи. Для того чтобы снизить вероятность развития побочных эффектов дозировку и режим приема должен назначать лечащий врач. Стоит помнить о том, что неправильный прием лекарственного средства может стать причиной выкидыша или возникновения других проблем. В некоторых случаях рассматриваемый препарат и вовсе не прописывается по причине того, что оно может оказывать негативное воздействие на организм будущей матери.

источник

Далеко не всегда желанная беременность протекает без осложнений. Встречается невынашивания беременности, а причиной такой проблемы чаще всего становится истмико-цервикальная недостаточность.

Во время гестации тело матки активно растет в размерах, что возможно благодаря растяжению ее мускулатуры. Шейка матки – важная часть, которая соединяет орган с влагалищем, а на стыке их находится узкий перешеек. Внутренний зев матки и перешеек шейки образованы мышечным кольцом. Если беременность протекает нормально, это кольцо крепко держит плод до окончания гестации и не дает начаться преждевременным родам.

Когда «запирательная» функция матки нарушена, зев и перешеек шейки не могут удерживать плод, и он может извергнуться раньше времени.

Под истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) понимают нефизиологический процесс, при котором диагностируется раскрытие шейки матки под напором околоплодных вод и массы тела плода.

Таким образом, ИЦН – недостаточность перешейка и шейки матки, которая вызывает самопроизвольное прерывание гестации. Шейка при этом становится мягкой, короткой и постепенно раскрывается.

Примерно 5-10% женщин переносят такую патологию при первой беременности. Ее развитие наблюдается во 2-3 триместрах и является преобладающей причиной выкидышей в срок до 21 недели. У женщин с привычным невынашиванием ИЦН диагностируется в 30% случаев.

Под воздействием ряда факторов мышцы шейки матки ослабевают, она больше не может сопротивляться давлению плода изнутри. Это вызывает раскрытие канала и опущение плода вниз. Плодный пузырь при этом пролабирует в канал шейки, что нередко сочетается с заражением плодных оболочек.

Основные виды и предпосылки для развития патологии приведены в таблице.

Разновидность ИЦН Причины
Посттравматическая Травма матки в предыдущих родах – разрыв, применение акушерских щипцов, сложные роды, разрушающих плод операции. Проведение инвазивной диагностики и лечения шейки матки – ампутация, конизация. Перенесенные аборты.
Врожденная Аномалии строения половых органов, имеющиеся с рождения.
Функциональная Дисплазия соединительной ткани, нарушение баланса мышечной- соединительной ткани в матке.
Гормональная Дефицит половых гормонов, гиперандрогения, яичниковая недостаточность, беременность после стимуляции овуляции гонадотропными гормонами.

Истмико-цервикальная недостаточность во время беременности характерна и для многоплодия, при крупном плоде, а также встречается при большом объеме околоплодных вод.

Признаки патологии у разных женщин могут быть неодинаковыми. В начале развития истмико-цервикальной недостаточности способны беспокоить ощущения распирания, давления на живот, покалывание в области влагалища. Наблюдается дискомфорт в зоне поясницы и низа живота. У некоторых беременных симптомов патологии вовсе не наблюдается, что случается при очень медленном, постепенном раскрытии шейки.

Тревожные симптомы появляются при сильном размягчении и ослаблении перешейка. Они могут указывать на угрозу прерывания. Это — схваткообразные боли в животе, распространяющиеся на всю его площадь или только на нижнюю часть. Прочие возможные опасные признаки:

  • выделения слизи из влагалища, часто – с прожилками крови;
  • скудные выделения крови без слизи;
  • общее плохое самочувствие.

Если шейка матки откроется в достаточной степени, возможно излитие вод. Возрастает риск инфицирования плода, ведь во влагалище обитает большое количество бактерий. Нередко возникает хориоамнионит.

Самое серьезное осложнение патологии – прерывание беременности, причем на сроке до 21 недели спасти ребенка практически невозможно.

При отсутствии необходимой диагностики и лечения прогноз при ИЦН сомнительный, причем он тем хуже, чем меньше срок гестации и больше раскрытие.

Своевременная постановка на учет и ведение беременности позволяет обнаружить проблему на раннем этапе и выявить группу риска среди беременных. У пациенток с высоким риском необходимо тщательное ведение истории болезни с 12 недели гестации. Раз в 2 недели (по показаниям) проводится бимануальное исследование канала влагалища, обязательно — осмотр шейки в зеркалах. При необходимости, даются рекомендации на выполнение УЗИ для оценки длины шейки, анализа состояния внутреннего зева матки.

До 20 недель размер шейки вариабелен и зачастую даже при малой длине не означает развития патологии. Но ухудшение состояния шейки в динамике однозначно указывают на появление заболевания. Нормой размера шейки до 28 недель признается показатель 45-35 мм, после 32 недель – 35-30 мм.

В любой презентации для студентов-акушеров (авторы – Оганезова и ряд других специалистов) есть указание на критерии постановки диагноза при подозрении на ИЦН:

  1. отягощенный анамнез – выкидыши, преждевременные роды;
  2. укорочение шейки по УЗИ (размер – меньше 25-20 мм);
  3. достаточное раскрытие внутреннего зева матки;
  4. размягчение шейки с влагалищной части;

В некоторых случаях имеет место гипердиагностика, ведь расширение шейки не всегда свидетельствует о развитии ИЦН. Ее могут имитировать другие состояния – множественные роды в прошлом, широкий таз, угроза прерывания по другой причине.

Протокол лечения предполагает применение консервативных методик в легких случаях ИЦН, а также при ее гормональной природе. Проведение коррекции гормональных нарушений при помощи необходимых препаратов помогает восстановить уровень гормонов и прекратить дальнейшее размягчение шейки. При дефиците прогестерона назначаются Утрожестан или Дюфастон — синтетические аналоги прогестерона на курс 1-3 месяца и более. Достоинство препаратов — в быстром прекращении размягчения шейки матки и остановке прогрессирования ИЦН. Гиперандрогению лечат путем приема глюкокортикостероидов (Преднизолон, Дексаметазон) короткими курсами (до 14-20 дней), ведь эти препараты снижают иммунитет и могут нанести вред ребенку.

Еще один эффективный неоперативный метод – наложение кольца Мейера (пессария) для сужения шейки. Это резиновое кольцо, которое краями упирается во влагалище и удерживает зев матки в закрытом состоянии. Срок установки кольца может быть любым. Применяется метод и при необходимости оттянуть роды.

Пессарий помогает только при ранней стадии ИЦН, при подозрении на нее на фоне многоплодной беременности, при тяжелой стадии патологии он не поможет.

Кольцо Мейера нужно регулярно промывать для дезинфекции. Обязательно периодически брать мазки из влагалища во избежание инфицирования. Обычно снимают кольцо после 38 недель.

Хирургическая коррекция вкупе со строгим постельным режимом является эффективным методом лечения патологии. После оценки расположения и состояния плода, проведения анализа мазка для исключения воспаления производят операцию.

Наложение швов для сужения шейки матки делают под местной анестезией, но строго в стационаре. После операции в течение недели вводят спазмолитики, антибиотики, при высоком маточном тонусе – токолитическую терапию.

Швы на матке осматривают каждые 2 недели. Снимают их после 37 недель, либо на любом сроке с подтеканием околоплодных вод, выделениях с кровью, формировании свищей в области швов, при начале родов. Для профилактики необходимо

источник