Меню Рубрики

Уровень прогестерона в день введения триггера

Возраст пациенток, включенных в исследование, составил 32,1±0,2 года. Бесплодие было обусловлено трубно-перитонеальным фактором у 116 (45,8%) пациенток, мужским – у 73 (28,9%), сочетание факторов наблюдалось у 66 (25,8%) больных. Наружный генитальный эндометриоз I–II степени распространения диагностирован у 57 (21%) пациенток. Первичное и вторичное бесплодие встречалось с одинаковой частотой (51 и 49% соответственно); продолжительность бесплодия – 5,8±0,2 года. Первая программа ЭКО проведена у 163 (59,9%) пациенток.

Стимуляцию функции яичников проводили по стандартному длинному протоколу с использованием препаратов рекомбинантного ФСГ (рФСГ) у 141 (51,8%) пациенток и человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ) – у 131 (48,2%). Предварительную десенситизацию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы проводили с 21-го дня менструального цикла путем введения аГнРГ в дозе 0,1 мг ежедневно однократно подкожно. Введение гонадотропинов начиналось при подтверждении десенситизации: отсутствие кист яичников, толщина эндометрия не более 4 мм; уровень гормонов: Е2

Гормональный мониторинг цикла включал определение уровней ФСГ, ЛГ, Е2, прогестерона на 2–3-й день цикла после десенситизации; ЛГ, Е2, прогестерона на 6-й день стимуляции и в день введения триггера овуляции. Концентрацию гормонов в сыворотке крови определяли с использованием иммуноферментных тест-систем фирмы «Hoffmann La Roche» (Швейцария) на автоматическом анализаторе Elecsys 2010 той же фирмы, а также хемилюминесцентных тест-систем фирмы DPC на автоматическом анализаторе Immulite (USA).

Использовали пороговое значение сывороточного уровня прогестерона для определения преждевременной лютеинизации – 4,77 нмоль/л (1,5 нг/мл; коэффициент пересчета 3,18). Пороговое значение прогестерона в день введения триггера овуляции было выбрано на основании данных литературы [4]. В зависимости от уровня прогестерона в день введения ХГч пациентки были разделены на группы:

    1-я группа (n=233) – прогестерон 20 МЕ/л. Клиническую беременность подтверждали при визуализации в полости матки одного или двух плодных яиц, содержащих живые эмбрионы через 5–6 недель после переноса.

Статистический анализ результатов проводили с использованием программы IPM SРSS Statistics, версия 21. Для сравнения непараметрических данных применяли метод Манна–Уитни (для 2 групп) для несвязанных совокупностей; критерий χ2 для таблиц сопряженности признаков 2*2, 2*3 и 2*4 (для сравнения частот встречаемости признаков в анализируемых группах). Результаты представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего (М±m). Статистически значимыми считали отличия при р 10 мм, числом полученных ооцитов и суммарной дозой ФСГ [16]. При этом повышение концентрации прогестерона не сопровождается повышением уровня ЛГ, что подтверждают данные об отсутствии взаимосвязи между концентрацией ЛГ и прогестерона в позднюю фолликулярную фазу [9, 17]. Однако в исследовании Hugues (2011) была обнаружена положительная корреляция прогестерона с сывороточными ЛГ у пациентов в протоколах с аГнРГ. Авторы предполагают, что в условиях десенситизации ЛГ может косвенно способствовать росту сывороточного прогестерона [18]. В нашем исследовании концентрации ЛГ в день введения ХГч не отличались в группе пациенток с нормальным и повышенным уровнем прогестерона.

Следует отметить, что более высокий уровень прогестерона в день введения триггера овуляции наблюдался у пациенток в группе с рФСГ в сравнении с чМГ. При этом уровень ЛГ и Е2 был существенно выше при использовании чМГ. В исследовании MERIT (2006) также отмечена более высокая доля пациенток с повышением прогестерона в день введения триггера овуляции в группе женщин с рФСГ по сравнению с пациентками, получавшими чМГ (24,1 и 11,8% соответственно, р 0

источник

Статус: Оффлайн

Нюююра
В Надии иду в Результативный пакет, девочки, но денежки всей собирали
:

пусть бог с тобой будет!удачки

Дали ссылку на харьковском форуме.

lyudmyla41
спасибо, почитала статью!

теперь возник вопрос, поднятие уровня прогестерона связано с повышением уровня эстрадиола, уровень эстрадиола вроде как связан с количеством зреющих фолликулов, во первых, я например не знаю есть ли нормы эстрадиола при ЭКО, где отсчетная точка, какие цифры высокие , а какие нормальные, у меня например перед пункцией был эстрадиол кажется около 2000 с небольшим хвостиком, а во вторых, получается если в протоколе растет много фолликов то априори будет высокий уровень эстрадиола, а как же наши гиперные девочки у некоторых их них было по 30 фолликов, и протоколы удачные при этом.
в общем непонятно мне

Вот тут в вебинаре про пролётное ЭКО раскрывается этот момент про уровень прогестерона в день укола тригера овуляции http://www.probirka.org/eko-tv.html

вкратце про прогестерон: в день укола тригера овуляции (это зачастую прегнил, но может быть и овитрель, и т.д.) нужно взять анализ крови на прогестерон. И вот если он больше 1,5нг/мл или в других еденицах 4,8 нмоль/мл, то это означает что твой организм не совсем готов к приёму эмбриона. И при этом вероятность наступления беременности снижается на 25%.

я интересовалась этим моментом у Шияновой. она ответила, что они в свежих протоколах иногда практикуют это.

Дети:
Алина 7.06.1998 и Маша 27.10.2014

Статус: Оффлайн

Последний раз редактировалось: /LenKa/ (21.03.2014 21:33), всего редактировалось 1 раз

Дети:
Стану самой лучшей в мире мамулькой в 2015 году!

Статус: Оффлайн

добавлено спустя 32 секунды:

Девочки знакомтесь-моя Плюшка)))

Ой, какая девочка, ой какая кисюленька. Холёсенькая, не могу.

добавлено спустя 2 минуты:

Пришел анализ — 43 блинн зачем сейчас понервничала. Надеюсь все будет хорошо.

Маруська Я
А я как живой пример-как раз очередной протокол был после вебинара, сдала прогик в день укола триггера. Прогик был не помню точно, но около 0,5, то бишь чудесный! В итоге пролет. так что, теория интересная, но, видимо, еще не до конца это все изучено.

Ох, Леночка.
Если бы только от этого прогика бы всё зависело. а прогик — возможно только 1 бусинка в огромной мозаике судьбы, которая должна тоже совпасть со всеми остальными.

я вообще до сих пор в недоумении как у остальных все эти мозаики складываются и вообще почему люди без ЭКО беременеют. и слова овуляция и фоллик ВААПЩЕ не знают. у уверены, что забеременеть можно не в течении суток, когда ЯЦ готова. а весь месяц и круглосуточно.

Magno, ну и хорошо ж растет ХГЧ. Мои кулачки и надальнейший такой же рост @@@@@@@@@@@.

Натусе4ка, перенеси меня на УЗИ 1 апреля, пожалуйста.

я вообще до сих пор в недоумении как у остальных все эти мозаики складываются и вообще почему люди без ЭКО беременеют. и слова овуляция и фоллик ВААПЩЕ не знают. у уверены, что забеременеть можно не в течении суток, когда ЯЦ готова. а весь месяц и круглосуточно.

Дети:
Стану самой лучшей в мире мамулькой в 2015 году!

Статус: Оффлайн

Аппппччччххххиииииии на всех весеннее!

Спасибо, Ленуська. Заражаемся свеженькими, самыми заазючими Пусть Господь вас бережет! Легкой беременности.

добавлено спустя 29 секунд:

Аппппччччххххиииииии на всех весеннее!

Спасибо, Ленуська. Заражаемся свеженькими, самыми заразючими Пусть Господь вас бережет! Легкой беременности.

я интересовалась этим моментом у Шияновой. она ответила, что они в свежих протоколах иногда практикуют это.

по поводу циферок прогестерона, скорее соглашусь, с информацией. тоже читала много что показателен прогик перед пункцией..
Марусь меня интересовало другое, вот если если связь у прогестерона с эстрадиолом, то следуя логике автора, всем у кого много фолликулов при стимуляции должны уходить в крио, так как скорее всего, если растет много фолликов значит= высокие циферки эстрадиола значит =высокий уровень прогестерона.
и вообще девочки, кто знает какие цифры эстрадиола считаются показательными? мне интересно просто.

ну а вообще я согласна с тем выводом что ЭКО наука в которой много неизведанного.

вообще почему люди без ЭКО беременеют.

И смех и грех
мы когда начали планировать муж мне задал вопрос «А когда у тебя , эта. эвакуляция » взрослый мужчина, отец
ну да ладно мужчинам простительно, тем более ж что то понимал раз такой вопрос задал.
а вот многие мои приятельницы именно так и забеременели. особо не зная слов овуляция, спермограмма, и всего остального, в общем без решений задач кубика-рубика

добавлено спустя 1 минуту:

вроде ничего толком и не было, а беременность ест

Дети:
Стану самой лучшей в мире мамулькой в 2015 году!

Статус: Оффлайн

Ездила на узи сегодня.Мась подрос уже через животик смотрели. Вот такие приключения

Настроение только скачет как у ненормальной и спать хочется все время, а так — как обычно. Прям хочется купить тест или сдать хгч, чтобы проверить, что все нормально и мне не показалось

я интересовалась этим моментом у Шияновой. она ответила, что они в свежих протоколах иногда практикуют это.

по поводу циферок прогестерона, скорее соглашусь, с информацией. тоже читала много что показателен прогик перед пункцией..
Марусь меня интересовало другое, вот если если связь у прогестерона с эстрадиолом, то следуя логике автора, всем у кого много фолликулов при стимуляции должны уходить в крио, так как скорее всего, если растет много фолликов значит= высокие циферки эстрадиола значит =высокий уровень прогестерона.
и вообще девочки, кто знает какие цифры эстрадиола считаются показательными? мне интересно просто.

ну а вообще я согласна с тем выводом что ЭКО наука в которой много неизведанного.

я просто процитирую Колдееву Татьяну из текста по ссылке, бо повторить своими словами мне сложно мозг закипает

Kyrou и др. (2009) продемонстрировал, что у пациентов с высокой концентрацией эстрадиола есть значительно более высокие концентрации прогестерона и значительно больше ооцитов. Ассоциация высокого эстрадиола и повышения прогестерона предполагает, что по крайней мере один из механизмов, который играет роль в повышении прогестерона, связан с высоким ответом во время стимуляции яичников. Большое количество фолликулов и, следовательно, увеличение клеток гранулезы могут привести к повышению прогестерона. Недавно, Al-Azemi и др. (2012) продемонстрировали, что, измеряя концентрацию эстрадиола и число фолликулов, можно ожидать риск преждевременного повышения прогестерона. Эти данные указывают, что ответы на стимуляцию яичников в итоге сказываются на результатах ЭКО.

Дополнительные превентивные меры включают использование умеренных протоколов стимуляции. Этот подход предотвратит высокие концентрации эстрадиола, которые связаны с повышением прогестерона фолликулярной фазы (Kyrou и др., 2009)

источник

Поддержка посттрансферного периода.

Известно, что для успешной беременности необходимы прогестерон и эстрадиол. Опыт ведения программ с донацией ооцитов и эмбрионов в заместительных циклах, в условиях наведенного или естественного климакса продемонстрировал полную адекватность восполнения только этих двух гормонов для нормальной подготовки эндометрия имплантации и течения беременности (De Ziegler D, Cornel C, Bergeron C и соавт., 1991г.; Navot D, Laufer N, Kopolovic J и соавт., 1986г).

Лютеиновая фаза естественного менструального цикла


Для осуществления развития половых клеток и продолжения рода инициируется каскад гипоталамо-гипофизарно-гонадных взаимодействий- крайне сложных эндокринных процессов женского организма. Реализация этих гормональных ассоциаций происходит на уровне яичников и называется овуляторным циклом, в процессе которого происходит вторичная эстроген-прогестероновая опосредованная циклическая ежемесячная перестройка всех остальных органов репродуктивной системы (менструальный цикл). Апогеем месячного цикла является факт созревания единственного фолликула и появление единственной, готовой к объединению, яйцеклетки- момент овуляции. Во второй фазе естественного менструального цикла без зачатия подъем уровней эстрадиола и прогестерона происходит в течение 4-ех дней после овуляции и удерживается на этом уровне в течение недели, и, примерно через 10 дней после овуляции, снижается до базальных значений, характерных для начала первой фазы менструального цикла, чем и обеспечивает переключение на новый менструальный цикл, начало которого характеризуется менструацией (Roseff SJ, Bangah ML, Kettel LM и соавт., 1989г.). Экскреция прогестерона в течение наивысшей стабильной активности желтого тела происходит в пульсирующем режиме с интервалом в 60-240минут, с диапазоном колебаний от 4 до 20 нг/мл пиковых концентрационных значений. В целом, лютеиновая экскреция прогестерона превышает продукцию эстадиола примерно в 40 раз (25 мг в день против 0,6 мг).
Нам доподлинно не известны биологические часовые механизмы поддержания активности желтого тела в естественных циклах, прикрытых контрацепцией. Но этот процесс, строго регламентирован и имеет минимальную индивидуальную временную вариабельность. Как правило, полноценное функционирование лютеинового тела происходит в течение 10 дней после овуляции, с обеспечением 14 дневного интервала между овуляцией и первым днем очередной менструации.


При возникновении беременности период активности желтого тела продолжается благодаря продукции хорионического гонадотропина (ХГЧ) клетками хориона плодного яйца. Интересно, что ХГЧ способен возобновить секреторную активность даже угасающего желтого тала. Однако адекватная продукция половых стероидов возможна довольно ограниченный период, по некоторым представлениям лишь до 7-8 акушерских недель гестации, с постепенной передачей гормональной эстафеты развивающейся плаценте. В эти временные интервалы заложена определенная логика. Вероятно, полноценно развивающийся эмбрион должен обеспечить поддержание активности желтого тела в первые дни после имплантации должной выработкой ХГЧ, а в дальнейшем, после самоотвода желтого тела, подхватить эстафету секрецией достаточного количества прогестерона и эстрадиола. В естественных условиях за этими двумя гормонами (эстрадиолом и прогестероном) закреплена важная роль маркера метаболической состоятельности развивающейся беременности. В одном исследовании производство плацентарного прогестерона было обнаружено уже на 50 день гестационного периода (36 день после переноса эмбрионов), Scott R, Navot D, Liu H-C, Rosenwaks Z., 1991г. Эти данные хорошо согласуются с наблюдениями пациентов в гормон-заместительных циклах с эмбриотрансфером и после хирургического удаления желтого тела в ранние сроки беременности, где к выкидышу приводило почти каждое оперативное вмешательство до 7 недель беременности, и почти никогда- после (Csapo AI, Pulkkinen MO, Rutter B и соавт., 1972г.).
Понимание всех этих принципов, как оказалось, очень важно в построении правильной логики циклов стимуляции суперовуляции в рамках программ вспомогательной репродукции, где нарушаются естественные механизмы саморегуляции.

Читайте также:  Прогестерон относится к гормональным препаратам

Проблемы лютеиновой фазы лечебного цикла

  • Супрафизиологические уровни эстрадиола и прогестерона, вследствие наличия несколько желтых тел, способны обеспечить неадекватные пролиферативные и секреторные изменения эндометрия, что подтверждается гистологическими исследованиями (De Ziegler D, Fanchin R, Massonneau M, и соавт. 1994г; Kolb BA, Paulson J. и соавт. 1997г; Toner JP, Hassiakos DK, Muasher SJ и соавт. 1991г; Toner JP, Singer GA, Jones HW Jr.1993г). Так же высокие уровни половых стероидов сопровождаются увеличением сократительной активности миометрия (Abramowicz JS, Archer DF и соавт. 1990г.), что снижает частоту наступления беременности в цикле ВРТ (Fanchin R, Righini C, Olivennes F и соавт. 1998г.). Здесь необходимо отметить, что наиболее сильным успокаивающим сократительную активность миометрия эффектом обладают вагинальные формы прогестерона (Fanchin R, Righini C, De Ziegler D и соавт., 2001г);
  • Более резкое снижение сывороточных уровней эстрадиола и прогестерона;
  • Продолжительность стероидогенеза желтыми телами индуцированных яичников, как правило, меньше обычного на 2-3 дня, что очевидно может нарушить нормальную имплантацию. Эта особенность лютеиновой фазы лечебных циклов была отмечена уже с первых дней ЭКО (Jones HW Jr, Jones GS, Hodgen GD, Rosenwaks Z,eds. IVF-Norfolk. Baltimore: Williams & Wilkins,1986г). Проблема еще более очертилась с появлением гонадотропин –рилизинг гормона (ГнРГ) и использованием его агонистов в практике циклов ЭКО с конца 1980 года. Сейчас накоплено большое количество документальных доказательств недостаточности лютеиновой фазы лечебного цикла с применением агонистов ГнРГ с целью десенсетизации гипофиза особенно в рамках длинных и супердлинных протоколов, а также глубочайшей неполноценности лютеиновой фазы в циклах, где агонист ГнРГ применялся в качестве триггера финального созревания фолликулов, по крайней мере, без дополнительного введения ХГЧ. Многочисленные исследования доказывают необходимость той или иной гормональной поддержки в таких лечебных циклах или отказ от переноса эмбрионов в свежем цикле (Friedler S, Raziel A, Schachter M и соавт., 1999г.; Hutchinson-Williams K, DeCherney AH, Lavy G и соавт., 1990г.; Licciardi RL, Kwiatkowski A, Noyes NL и соавт., 1999г.; Soliman S, Daya S, Collins J, Hughes EG. И соавт., 1994г.; Daya S, Gunby J., 2004г.; Pritts EA, Atwood AK., 2002г.; Fatemi HM, Popovic-Todorovic B, Papanikolaou E, Donoso P, Devroey P., 2007г.)
  • Проблема преждевременной секреторной трансформации эндометрия вследствие повышения сывороточного уровня прогестерона до дня введения триггера овуляции, как результат развития избыточного количества доминантных фолликулов. Дискуссии на эту тему продолжаются уже довольно давно. Так, в нескольких исследованиях показано отсутствие взаимосвязи между уровнем прогестерона и частотой прогрессирующей беременности (Edelstein и соавт., 1990г.; Silverberg и соавт., 1991г.; Check и соавт., 1994г.; Givens и соавт., 1994г.; Bustillo и соавт., 1995г.; Levy и соавт., 1995г.; Ubaldi и соавт., 1995г.; AbuzeidandSasy,1996г.; Hofmann и соавт., 1996г.; Miller и соавт., 1996г.; Moffitt и соавт., 1997г.; Doldi и соавт., 1999г.; Urman и соавт., 1999г.; Martinezetal., 2004г.; Venetis и соавт., 2007г.), тогда как другие свидетельствуют, что частота наступления беременности связана обратной зависимостью с уровнем сывороточного прогестерона в день введения ХГЧ (Check и соавт., 1993г.; Fanchinetal., 1993г.; Harada и соавт., 1995г.; Shulman и соавт., 1996г.; Fanchin и соавт., 1997г.; Bosch и соавт., 2003г., Bosch и соавт., 2010г.).
  • В противоположность предыдущей, есть еще одна активно обсуждаемая в литературе проблема. Известно, что циклы ВРТ с полным восполнением эстрадиола и прогестерона на фоне подавленной активности яичников характеризуются достаточными клиническими данными по частоте наступления беременности. Однако наблюдения таких циклов показывают, что строма эндометрия развивается более активно, чем железы, анализ гистологических данных отмечает, что это приводит к десинхронизации пролиферативно-секреторных процессов. Предполагается, что это может сказываться на рецептивности эндометрия. Учитывая, что нормальный менструальный цикл характеризуется повышением уровня прогестерона в крови еще до овуляции, предлагается изменение классических схем подготовки эндометрия, с добавлением небольших количеств прогестерона до запланированной даты прогестеронового старта (De Ziegler D, Fanchin R, Massonneau M и соавт., 1994г). В одном показательном исследовании (Prapas Y, Prapas N, Jones EE, и соавт., 1998г) авторы достигли наивысшей частоты наступления беременности при назначении прогестерона рецепиентке в день триггирования донора ооцитов, при этом рецепиентки имели стандартные дозы эстрадиола и прогестерона. Практически получалось, что эмбрионы вторых суток развития были перенесены на 4-й день прогестероновой терапии

Получается, что практически каждый лечебный цикл нуждается в гормональной поддержке после забора яйцеклеток, однако спорным пока остается вопрос длительности необходимой коррекции. С логической точки зрения, имплантировавшееся плодное яйцо посредством стимулирующего действия ХГЧ способно обеспечить должный стероидогенез яичников, с восполнением физиологических норм эстрадиола и прогестерона. Соответственно, если до подтверждения факта зачатия необходимость поддержки не вызывает сомнения и в литературе скорее обсуждается ее состав, чем целесообразность, то после регистрации положительного ХГЧ необходимость в ней может ставиться под сомнение. Дискуссии в этом контексте (Nyboe-Anderson A, Popovic-Todorivic B, Schmidt KT и соавт. 2002г; Proctor Al, Hurst BS, Marshburn PB и соавт., 2006г), фактически доказывают отсутствие решающего значения поддержки ранних сроков беременности после ВРТ при пересчете на частоту родов. Однако большинство врачей инерционно продолжают заместительную гормональную поддержку и в ранние сроки беременности.
Что касается старта поддерживающей терапии, то сравнительные исследования (Williams SC, Oehninger S, Gibbons WE и соавт., 2001г.) однозначно отметили большую эффективность более раннего назначения терапии.

Состав лютеиновой поддержки


Прогестерон

Важнейший компонент поддержки. Значимость прогестерона настолько велика, что его использование в терапии посстрансферного периода фактически является непременным условием, зачастую представляя из себя монотерапию II периода.

Эстрадиол
Безусловный компонент добавок поддержки полностью гормон-заместительных циклов лечения (thawing, донация ооцитов и эмбрионов), а также циклов с триггированием фолликулов агонистом ГнРГ, всегда в составе комплексной терапии.
Интересным является обсуждение необходимости подключения эстрадиола в состав поддерживающей терапии обычных циклов ЭКО. Аргументом в его пользу выдвигается тот же факт преждевременного и стремительного снижения достаточных уровней эстрадиола во второй фазе индуцированного цикла особенно в протоколах ЭКО с глубокой десенсетизацией гипофиза. Так, Farhi J, Weissman A, Steinfeld Z с соавт., 2000г отметили большую частоту наступления беременности (40% против 26%) у пациенток, получавших 2мг эстрадиола после пункции фолликулов с высокими сывороточными уровнями эстрадиола в день триггера овуляции в длинном протоколе «С» над пациентками, получавшими для поддержки только препараты прогестерона, также было отмечено возрастание показателя имплантации (15% против 10% ), и снижение риска потери беременности на ранних сроках ( 11% против 17% ). Похожие выводы по частоте наступления беременности (38,5% против 13,5%) были получены в другом исследовании (Gorkemli H, Ak D, Akyurek C и соавт., 2004).

Хорионический гормон человека (ХГЧ)
Рекомендация к использованию опирается на то, что в естественных менструальных циклах и циклах ЗГТ важен именно эстрадиол-прогестероновый тандем. В поддержку этих слов можно привести выводы мета-анализа, заключившего, что инъекции ХГЧ (стимулирующего выделение прогестерона и эстрадиола) превосходили по эффективности использования только лишь препаратов прогестерона, повышающего в свою очередь эффективность лечения по сравнению с циклами без какой либо поддержки посттрансферного периода (Gelbaya TA, Kyrgiou M, Tsoumpou I, Nardo LG. И соавт., 2008). Так же исследование, Fujimoto A, Osuga Y, Fujiwara Tи соавт., 2002г., предложением которого явилась рекомендация использования препаратов ХГЧ у пациенток с низкими значениями эстрадиола в периферической крови после пункции фолликулов. Известным ограничением применения ХГЧ является возрастающий риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Однако простым и логичным выходом из положения может быть дополнительное назначение препаратов эстрадиола к базовой прогестероновой схеме, без подключения ХГЧ. Применение препаратов ХГЧ нецелесообразно после регистрации положительного теста на беременность (14 дней после эмбриотрансфера), так как вклад препаратов в общий уровень хорионического гормона в крови будет ничтожным.

Способ введения лекарственных препаратов

Из всех теоретических способов доставки действующего вещества в организм (трансдермальный,
пероральный, внутримышечный, трансвагинальный, сублингвальный, назальный, ректальный). Только четыре на сегодняшний день используются для введения поддерживающих пострансферный период препаратов: оральный, внутримышечный, трансвагинальный и трансдермальный. При этом для прогестерона актуальны трансвагинальный, парентеральный (внутримышечный), и пероральный пути, для эстрадиола: пероральный и трансдермальный, для ХГЧ- внутримышечный. Пероральный путь введения прогестерона уступает по своей эффективности внутримышечному и вагинальному (Levine H, Watson N. И соавт., 2000г.), за счет высокого метаболизма в печени. Приводятся данные, что реальная эффективность энтеральных форм прогестерон содержащих препаратов снижается в разы после прохождения печеночного барьера, с сохранением лишь 10% от поступившей дозы в сыворотке крови (Nahoul K, Dehennin L, Jondet M, Roger M. 1993г.). Сравнительные исследования отметили более низкий процент наступления беременности у пациенток, получавших только пероральный прогестерон. Логично предположить, что схожая картина наблюдается и в метаболизме эстрадиола, определяя трансдермальный путь введения и для него, как золотой стандарт доставки.
Подход с внутримышечными инъекциями прогестерона также имеет серьезные недостатки, от психологического дискомфорта, связанного с неудобством и продолжением утомительных инъекций, до физических осложнений, типичных для масляной формы инъекционного лекарственного препарата (боль, аллергические реакции, стерильный абсцесс). Исследования, сравнивающие разные маршруты введения по гистологическим и клиническим (частота наступления беременности и рождений) данным отдали предпочтение вагинальной форме, отметив, что вагинальная и парентеральная терапия характеризуется одинаковой эффективностью, при совершенно несопоставимых побочных действиях (Bourgain C, Devroey P, Van Waesberghe L и соавт., 1990г.; Devroey P, Palermo G, Bourgain C и соавт., 1989г.; Smitz J, Devroey P, Faguer B и соавт., 1992г.). И, что удивительно, с низкой сывороточной концентрацией прогестерона (Miles R, Paulson R, Lobo R и соавт., 1994г.), что послужило поводом для создания концепции целевой доставки лекарств в матку (Bulletti C, De Ziegler D, Flamigni C и соавт., 1997г.; Cicinelli E, De Ziegler D, Bulletti C и соавт., 2000г.; De Ziegler D, Fanchin R, Bergeron C и соавт., 1997г.)
Опираясь на публикации одинаковую эффективность имеют следующие режимы дозирования прогестерона:

  1. Прогестерон 50-100 мг в виде масляного раствора, внутримышечно, один раз в сутки.
  2. Crinone 8% вагинально два раза в сутки.
  3. Утрожестан 200 мг вагинально, 3 раза в сутки.

Сравнительное исследование Crinone 8% (Крайнон) и Utrogestan 200mg (Утрожестан) показали соизмеримую эффективность обоих препаратов (Ludwig M, Schwartz P, Babahan B и соавт., 2002г.; Kleinstein J 2005г.; Geber S, Moreira AC, de Paulo SO и соавт., 2007г.).

Итак, наиболее оптимальными путями введения

  • ХГЧ- внутримышечный (в данном случае, он же единственный)
  • Прогестерона- вагинальный, в меньшей степени- внутримышечный в виде масляных инъекций
  • Эстрадиола- трансдермальный, в меньшей степени- пероральный

Выводы:

  • Лютеиновая фаза стимулированного цикла, неполноценна уже по определению, так как характеризуется супрафизиологическими уровнями эстрадиола и прогестерона непосредственно поле пункции фолликулов, более резким снижением сывороточных уровней эстрадиола и прогестерона, укороченным интервалом стероидогенеза желтыми телами индуцированных яичников, возможной, проблемой ранней секреторной трансформации эндометрия, а также диссоциацией на уровне стромально-железистой архитектоники эндометрия в циклах тотальной ЗГТ.
  • Целесообразность приема прогестерона в циклах ЭКО, до положительного результата ХГЧ не вызывает сомнения
  • Применение прогестерона и эстрадиола в стимулированных циклах после регистрации положительного теста на беременность, вероятно нецелесообразно, так как не увеличивает частоту родов живым плодом.
  • В циклах ЗГТ, с подавлением овуляторной функции яичников может быть полезно более раннее (на 24-48 часов) назначение прогестерона, чем простой отсчет от предполагаемой пункции фолликулов или овуляции.
  • Эстрадиол категорически необходим в ановуляторных циклах тотальной ЗГТ и в протоколах с заменой триггера овуляции на агонист ГнРГ, а также, вероятно, необходим в циклах с глубокой десенсетизацией гипофиза, что объективно не доказано, но, по крайней мере, логично.
  • Применение ХГЧ для поддержки посттрансферного периода в циклах с желтым телом обеспечивает физиологические уровни эстрадиола и прогестерона и, возможно, имеет большую продуктивность, чем простая заместительная гормональная эстрадиол-прогестероновая терапия, но применение этого подхода возможно только в циклах с низкими риском СГЯ
  • Применение ХГЧ после регистрации положительного теста на беременность для поддержки ранних сроков беременности, совершенно точно, нецелесообразно.
  • Эффективность вагинальной и парентеральной форм прогестерона имеют сравнимую эффективность и превышают эффективность при пероральном приеме препарата.
  • Наилучшим способом приема ХГЧ является внутримышечный (он же единственный), прогестерона- вагинальный, в меньшей степени- внутримышечный в виде масляных инъекций, эстрадиола- трансдермальный, в меньшей степени- пероральный
  • Различные вагинальные формы прогестерона имеют, вероятно, соизмеримую эффективность.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему: Влияние преждевременной лютеинизации на эффективность лечения бесплодия в программе экстракорпорального оплодотворения в протоколах с агонистами гонадотропии-рилизинг гормона

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние преждевременной лютеинизации на эффективность лечения бесплодия в программе экстракорпорального оплодотворения в протоколах с агонистами гонадотропии-рилизинг гормона

МИТЮРИНА Елена Викторовна

ВЛИЯНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ЛЮТЕИНИЗАЦИИ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ В ПРОГРАММЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ В ПРОТОКОЛАХ С АГОНИСТАМИ ГОНАДОТРОПИН — РИЛИЗИНГ

ГОРМОНА 14.01.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соисканне ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Краснопольская Ксения Владиславовна — доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», отделение репродуктологии, руководитель

Серебренникова Клара Георгиевна — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра семейной медицины, профессор

Читайте также:  Прогестерон откуда берут кровь

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита состоится 19 «мая» 2015 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» по адресу: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, Д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2015 года

Перминова Светлана Григорьевна

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) приобретают все большее значение в лечении различных форм бесплодия. Однако частота наступления клинической беременности и частота родов после ВРТ не превышает 33% и 24,8% соответственно (А. Ferrareti et al., ESHRE, 2013).

Одной из возможных причин низкой эффективности программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) является преждевременная лютеинизация (ПЛ) — повышение концентрации сывороточного прогестерона (Р) в день введения триггера овуляции выше порогового уровня, который по разным данным варьирует от 0,4 до 3,0 нг/мл, однако наиболее значимой считают концентрацию Р>1,5 нг/мг (Е. Bosch, 2010, С. Venetis et al., 2013, О. Hamdine et al., 2014). Некоторые авторы в качестве маркера ПЛ используют соотношение Р/Е2>1 (J. S. Younis, 2001, Т.Н. Lai et al., 2009).

Частота встречаемости ПЛ в циклах стимуляции суперовуляции варьирует от 5 до 71% и зависит от используемого исследователями порогового значения Р, аналога гонадотропин — рилизинг гормона (ГнРГ) и характеристик выборки (Е. Bosch, 2010, Е. Papaleo, 2014).

Несмотря на существенную распространенность ПЛ, в литературе продолжаются дебаты о ее влиянии на исходы программ ЭКО. В то время, как некоторые исследователи не находят существенной взаимосвязи между ПЛ и вероятностью наступления беременности (С. A. Venetis et al., 2007), другие подтверждают ее неблагоприятный эффект на исходы ВРТ за счет негативного влияния либо на параметры оогенеза и эмбриогенеза (I. Yovel et al., 2007), либо на рецептивность эндометрия (Е. Labarta et al., 2011). Причины повышения уровня Р в день введения хорионического гонадотропина человека (ХГч) являются предметом дискуссии. Обсуждается роль повышения лютеинизирующего гормона (ЛГ) как следствие неполной десенситизации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой (ГГЯ) системы, повышенной чувствительности ЛГ-рецепторов

гранулезных клеток к стимуляции препаратами фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), «бедного» овариального ответа в развитии ПЛ (А.В. Copperman et al., 1995, F. Ubaldi et al., 1996, R. Huang et al„ 2012, Z. Bu et al., 2014).

В последние годы появились данные о том, что повышение уровня Р в день введения ХГч в программе ЭКО является следствием стимуляции суперовуляции и зависит от интенсивности овариального ответа (Е. Bosch, 2010, Н. Fatemi et al. 2013).

Известно, что эффективность программы ЭКО во многом зависит от функциональной зрелости и готовности эндометрия к имплантации, а также от синхронизации с развитием эмбриона. В качестве одного из таргетных механизмов влияния ПЛ на исходы циклов ВРТ обсуждается преждевременное воздействие высоких концентраций Р на эндометрий, что приводит к асинхронному взаимодействию эндометрия с эмбрионом и, как результат, к неудачам имплантации (С. Huang et al., 2012). Прямые доказательства негативного влияния повышенных концентраций преовуляторного Р на эндометрий были показаны лишь в единичных исследованиях при анализе профиля экспрессии мРНК генов маркеров имплантации (Е. Labarta et al., 2010, R. Li et al., 2011, I. Van Vaerenberg et al., 2011), что требует продолжения исследований.

Несмотря на интенсивное изучение ПЛ в последние годы, остаются дискуссионными многие аспекты этого феномена. Требует уточнения частота развития повышения Р в день введения ХГч в протоколах с агонистами ГнРГ (аГнРГ) в зависимости от используемого индуктора (рФСГ или ЧМГ) и овариального ответа на стимуляцию. Несмотря на обсуждаемую негативную ассоциацию ПЛ с исходами программ ВРТ, до настоящего времени не уточнен таргетный механизм неблагоприятного влияния ПЛ на эффективность программы ЭКО — влияние на параметры оогенеза и эмбриогенеза или неудачи имплантации вследствие нарушения рецептивности эндометрия. Не определены наиболее оптимальные подходы предотвращения и коррекции преждевременного

повышения Р в день назначения ХГч в программе ЭКО. Необходимость решения этих вопросов послужила основанием для проведения настоящего исследования.

Оптимизация программы экстракорпорального оплодотворения на основании изучения причин и механизмов влияния преждевременной лютеинизации на исходы циклов в протоколах с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона.

1. Изучить динамику концентраций половых стероидных гормонов и выявить риск преждевременной лютеинизации в протоколах с аГнРГ и стимуляции яичников препаратами рФСГ и ЧМГ.

2. Оценить влияние преждевременной лютеинизации на параметры оогенеза и раннего эмбриогенеза.

3. Проанализировать влияние концентраций сывороточного прогестерона в день назначения ХГч на эффективность программы ЭКО.

4. Оценить влияние уровня сывороточного прогестерона в позднюю фолликулярную фазу на рецептивность эндометрия.

5. Разработать алгоритм ведения женщин в протоколах с аГнРГ в программе ЭКО в зависимости от наличия преждевременной лютеинизации.

Определена частота встречаемости ГШ в программе ЭКО в протоколах с аГнРГ. Установлены параметры овариальной стимуляции, предрасполагающие к повышению сывороточных концентраций Р в день назначения ХГч, такие как интенсивная и длительная стимуляция с использованием препаратов рФСГ. Показано, что повышение уровня сывороточного Р в день назначения ХГч зависит от суммарной дозы индуктора и коррелируют с уровнем Е2 в день введения триггера овуляции и количеством полученных ооцитов.

Установлено, что при предполагаемом субоптимальном ответе на стимуляцию соотношение Р/Е2>1, а при умеренном и чрезмерном ответе — абсолютное значение Р>4,77 нмоль/л могут быть прогностическими факторами неудач имплантации при проведении программы ЭКО.

Доказано, что повышение концентраций сывороточного Р>4,77 нмоль/л в день назначения ХГч негативно влияет на эффективность программы ЭКО в протоколах с аГнРГ, что проявляется снижением частоты имплантации в 3,3 раза, клинической беременности в 2,6 раз, частоты родов в 2,5 раз.

Дано клинико — патогенетическое обоснование влияния ПЛ на исход цикла ЭКО. Установлено, что ПЛ не оказывает негативного влияния на качество ооцитов и параметры раннего эмбриогенеза.

Впервые на основании морфологического, иммуногистохомического (ИГХ) и молекулярно-генетических методов исследования проведена комплексная оценка состояния эндометрия в день трансвагинальной пункции (ТВП) в сравнении с «окном имплантации» естественного цикла. Показано, что овариальная стимуляция приводит к опережению созревания эндометрия на 2,6 дня по критериям Noyes и более раннему открытию «окна имплантации». Впервые установлено, что в стимулированном цикле экспрессия мРНК генов маркеров рецептивности эндометрия (IGF1, PGR, MSX/HOX7, НОХАЮ, НОХА11, IL8, CD56 и CD68) сопоставима с «окном имплантации» естественного цикла.

Показано, что ПЛ потенцирует негативное влияние овариальной стимуляции на эндометрий и приводит к опережению созревания эндометрия в среднем на 3,9 дня. Повышение сывороточных концентраций Р в день назначения ХГч приводит к изменению экспрессии мРНК 22 генов маркеров имплантации и к существенному снижению экспрессии мРНК гена TNFa. Впервые показано, что при опережении развития эндометрия в день ТВП более чем на 3 дня снижается экспрессия мРНК генов НОХА11, IGFBP1 и CD68, что является подтверждением нарушения рецептивности в эндометрии у пациенток с уровнем Р>4,77 нмоль/л в день введения триггера овуляции.

Доказано, что как овариальная стимуляция, так и повышение сывороточных концентраций Р в день введения триггера овуляции, приводят к существенному опережению созревания эндометрия и более раннему открытию «окна имплантации».

Практическая значимость В результате проведенного исследования доказана целесообразность измерения сывороточных концентраций Е2 и Р в день назначения овуляторной дозы чХГ при проведении стимуляции суперовуляции в рамках программы ЭКО.

Определены маркеры развития ГШ в цикле стимуляции суперовуляции: высокая суммарная доза индуктора, продолжительная стимуляция, повышенные уровни Р на 6-ой день стимуляции и высокие концентрации Е2 в день введения триггера овуляции, количество полученных ооцитов.

Пороговый уровень Р>4,77 нмоль/л в день назначения овуляторной дозы ХГч у пациенток с умеренным и чрезмерным ответом на стимуляцию и соотношение Р/Е2>1 при субоптимальном ответе следует рассматривать как фактор прогноза неудач имплантации в программе ЭКО.

Обосновано использование «мягких» протоколов стимуляции, индивидуального подбора стартовых доз и снижение суммарных доз гонадотропинов, а также доказана нецелесообразность продолжительной стимуляции и преимущества использования препаратов ЧМГ.

Разработан и рекомендован для применения в клинической практике алгоритм ведения пациенток в программе ЭКО, с учетом уровня Р в день введения триггера овуляции, в котором отражены профилактические мероприятия, препятствующие развитию феномена ГШ. В случае констатации ПЛ целесообразна отмена переноса эмбрионов с лечебном цикле, их криоконсервация с целью переноса в следующих циклах.

Положения, выносимые на защиту 1. Преждевременная лютеинизация осложняет 15% протоколов с аГнРГ, встречается в 3 раза чаще при использовании препаратов рФСГ по сравнению с препаратами ЧМГ и зависит от овариального ответа.

Риск развития преждевременной лютеинизации при проведении овариальной стимуляции ассоциирован с суммарной дозой индуктора, уровнем эстрадиола в день введения триггера овуляции и количеством полученных ооцитов.

2. Отсутствие значимых различий в качестве ооцитов, частоте оплодотворения, дробления и формирования бластоцист в зависимости от уровня прогестерона в день введения триггера овуляции исключает влияние преждевременной лютеинизации на параметры оогенеза и раннего эмбриогенеза.

Повышенные уровни сывороточного прогестерона в день введения овуляторной дозы чХГ приводят к снижению частоты имплантации в 3,3 раза, клинической беременности в 2,6 раз, прогрессирующей беременности в 2,8 раза, частоты родов в 2,5 раза, что подтверждает негативное влияние преждевременной лютеинизации на исходы программы ЭКО.

3. Овариальная стимуляция приводит к опережению созревания эндометрия на 2,6 дня, а при преждевременной лютеинизации — к смещению «окна имплантации» вперед на 3,9 дня, что подтверждается обнаружением в день аспирации ооцитов секреторного эндометрия, зрелых пиноподий, нарушением экспрессии прогестероновых рецепторов и а также изменением профиля экспрессии мРНК 22 генов маркеров имплантации. При опережении развития эндометрия более, чем на 3 дня значительно уменьшается экспрессия мРНК генов НОХА11, ЮРВР1 и СБ68, что свидетельствует о нарушении рецептивности эндометрия и является причиной неудач имплантации у пациенток с преждевременной лютеинизацией в программе ЭКО.

Автор непосредственно участвовал в выборе научного направления исследования, разработке цели и задач исследования, анализе и статистической обработке полученных данных. Автор лично принимал участие в ведении пациенток на всех этапах лечения бесплодия методом ЭКО и переноса эмбрионов.

Соответствие диссертации паспорту полученной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 — «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.

Основные положения диссертации и результаты работы представлены и доложены на V Всероссийском Конгрессе «Амбулаторно — поликлиническая помощь — в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2013 г), XIV и XV Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2013 г., 2014г.), сертификационном цикле с международным участием: «ВРТ в лечении женского и мужского бесплодия» (Москва, 2013г, 2014г). Работа обсуждена на межклинической конференции сотрудников 1-го гинекологического отделения (09.10.2014г.) и заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ (07.11.2014г., протокол № 14).

Внедрение результатов исследования в практику Разработанный на основании полученных результатов алгоритм ведения пациенток в программе ЭКО в зависимости от концентрации прогестерона в день введения ХГч внедрен в практическую деятельность 1-го гинекологического отделения ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров, аспирантами и клиническими ординаторами ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова».

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 — в ведущих рецензируемых научных журналах.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 133 страницах компьютерного текста, состоит из введения и 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 17 рисунками. Использованная литература включает 142 источника, в том числе 6 на русском и 136 источников на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования были обследованы 323 пациентки, обратившиеся для проведения программы ЭКО в 1-ое гинекологическое отделение (заведующий — к.м.н. Абубакиров А.Н.) ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в период с октября 2011 по май 2014 года. Основную группу исследования составили 274 женщины с трубно-перитонеальным и/или мужским (субфертильная сперма) факторами бесплодия и 19 доноров ооцитов, которым проведена программа ЭКО в протоколе с аГнРГ со стимуляцией суперовуляции препаратами рФСГ и ЧМГ.

Аспирационная пайпель-биопсия эндометрия в лечебном цикле ЭКО была выполнена в день ТВП у 17 пациенток основной группы, которым был отменен перенос эмбрионов, и у 19 доноров ооцитов. Группой сравнения для изучения состояния эндометрия в «окно имплантации» явились 30 пациенток, которые планировали проведение программы ЭКО.

Всем женщинам основной группы помимо общеклинического обследования проведен гормональный мониторинг цикла, который включал определение уровней ФСГ, ЛГ, Е2, Р на 2-3-й день после десенситизации ГГЯ системы; ЛГ, Е2, Р на 6-й день стимуляции и в день введения ХГч.

Пациентки основной группы (п=293) были разделены в зависимости от используемого для стимуляции суперовуляции гонадотропина: 1-ю группу (п=151) составили женщины, которым проводили стимуляцию овуляции препаратом рФСГ и 2-ю группу (п=142) — пациентки, у которых в качестве индуктора использовали препарат ЧМГ.

Читайте также:  Прогестерон отпуск из аптек

Для верификации ПЛ использовали: 1) пороговое значение сывороточного уровня Р в день введения триггера овуляции >4,77 нмоль/л (1,5 нг/мл; коэффициент пересчета 3,18); 2) соотношение Р/Е2>1, которое вычисляли по формуле: Р(нг/мл)х1000/Е2 (пг/мл).

В зависимости от уровня Р в день введения ХГч пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы: I (п=44) — Р >4,77 нмоль/л и II (п=249) — Р 1 и В (п=265) — Р/Е2 4,77 нмоль/л в день введения ХГч в нашем исследовании составила 15%, при этом ПЛ отмечена в 3 раза чаще в группе рФСГ в сравнении с группой ЧМГ (22,5% и 7,04% соответственно; р=0,0001). Частота ПЛ, определяемая как Р/Е2>1, составила 9,6%. Полученные данные согласуется с результатами других авторов (A. Andersen, 2006, Е. Bosch, 2010, Е. Papanikolaou, 2012).

Результаты гормонального мониторинга стимулированного цикла в зависимости от уровня Р в день введения ХГч не выявили значимых различий в

концентрациях ФСГ, ЛГ, Е2, Р на 2-3-й день после десенситизации ГГЯ системы в группах женщин с нормальным и повышенным Р (таблица 1).

Гормональные параметры индуцированного цикла в зависимости от

концентрации Р в день введения ХГч

Параметры Исследуемая группа

Р>4,77 нмоль/л (п=44) Р 4,77 нмоль/л напрямую зависела от количества полученных ооцитов и составила при получении 15 ооцитов достигала 37,5% (р=0,007). Таким образом, число полученных ооцитов является прогностическим фактором развития ПЛ.

Не выявлено различий в количестве зрелых ооцитов (9,8±0,6 и 8,7±0,2; р=0,806), зигот (7,8±0,5 и 7,1±0,2; р=0,205), эмбрионов на стадии дробления (7,05±0,3 и 6,38±0,2;р=0,138) и бластоцист (3,2±0,4 и 4,1±0,2;р=0,203) у пациенток с повышенным и нормальным уровнем Р, что подтверждает отсутствие влияния ПЛ на качество ооцитов и параметры раннего эмбриогенеза.

Анализ основных параметров стимулированного цикла в зависимости от значения соотношения Р/Е2 показал, что в группе женщин с ПЛ (Р/Е2>1) наряду с сопоставимой между группами стартовой дозой индуктора, суммарная доза была значительно выше (2704,4±178,7 и 2338,01±48,7; р=0,025), и отмечалась более продолжительная стимуляция (10,75±0,3 и 10,05±0,08; р=0,050), а также получено меньшее количество ооцитов (7,4б±0,7 и 10,6±0,3; р=0,002).

Выявлена обратная зависимость значения соотношения Р/Е2>1 от количества полученных ооцитов: при получении 15 ооцитов соотношение Р/Е2>1 не наблюдалось ни у одной пациентки.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что соотношение Р/Е2>1 отражает низкие уровни Е2, сопутствующие им малое количество полученных ооцитов при высоком значении Р, что является прогностическим маркером развития ПЛ у пациенток с субоптимальным овариальным ответом на стимуляцию.

Результаты сравнительной оценки эффективности программы ЭКО в зависимости от уровня Р в день введения ХГч показали, что частота имплантации (9% и 30%; р 4,77 нмоль/л (п=31) Р 0,05). Вместе с тем, в индуцированном цикле наблюдалась более низкая экспрессия мРНК генов VEGF общий, VEGF 189, ILlb, IL2, LIF, IL15, IL18, TNFa, НВ EGF, IGFBP1 и более высокая — мРНК генов ESR1, LIFR, СОХ2, ММР11 в сравнении с «окном имплантации» естественного цикла (р 4,77нмоль/л п—16 Р 4,77 нмоль/л, по сравнению с аналогичным показателем в группе с нормальным уровнем Р, что отражает нарушение рецептивности эндометрия при развитии ПЛ.

Результаты молекулярно-генетического исследования показали, что при развитии ПЛ наблюдается менее активная экспрессия мРНК 19 (86,3%) генов и более активная мРНК 3 (13,6%) генов маркеров имплантации. При этом экспрессия мРНК гена TNFa была снижена в 1,4 раза (р=0,042) (рисунок 1).

19(W.Í*«> i шов | ]C1J*CK.\C.\IIW.IIUV М 1.Ч ро«нг Р>4.77 кмаль я екмжгнои 1.4 рам (р- 0.W2)

Рисунок 1. Экспрессия в эндометрии мРНК генов маркеров имплантации в зависимости от уровня Р в день введения ХГч.

В ряде работ показано, что опережение созревания эндометрия более чем на 3 дня (по критериям Noyes) является критическим и негативно влияет на эффективность программы ЭКО (A. Tavaniotou et al., 2001, F. Ubaldi et al.,1997, I. Van Vaerenberg et al., 2011). В связи с этим нами был проведен сравнительный анализ профиля экспрессии мРНК генов маркеров рецептивности в эндометрии при опережении развития эндометрия более (n=l 1) и менее чем на 3 дня (п=25).

Было выявлено, что при опережении развития эндометрия более чем на 3 дня существенно снижается экспрессия мРНК ключевых генов маркеров имплантации: НОХА11 — в 1,8 раз, IGFBP1 — в 5 раз, CD68 — в 1,7 раз (рисунок 2). Экспрессия остальных маркеров рецептивности была сопоставима между группами.

Рисунок 2. Экспрессия мРНК генов маркеров рецептивности при опережении развития эндометрия более и менее чем на 3 дня по критериям Noyes.

Таким образом, оценка эндометрия в день аспирации ооцитов показала, что у пациенток с ПЛ наблюдается опережение созревания эндометрия в среднем на 3,9±0,6 дней, ранняя экспрессия LIF преимущественно в строме эндометрия, умеренная экспрессия ПР в железах и строме, появление зрелых пиноподий более чем на 20% поверхности эпителия, изменение профиля экспрессии мРНК генов маркеров имплантации, что подтверждением нарушения рецептивности эндометрия и прогностическими факторами неудач имплантации в программе ЭКО.

Результаты проведенного исследования показали высокую частоту развития ПЛ в программе ЭКО. Прогностическими факторами повышения уровня Р день введения чХГ являются использование препаратов без ЛГ/ХГ активности, высокая суммарная доза индуктора, более продолжительная стимуляция, повышение уровня Р на 6-ой день стимуляции и концентрации Е2 в день введения триггера овуляции, большое число полученных ооцитов. Выявлено негативное влияние ПЛ на эффективность программы ЭКО в протоколах с аГнРГ. Высокие уровни Р в день введения триггера овуляции не оказывают негативного влияния на параметры оогенеза и раннего эмбриогенеза. ПЛ потенцирует негативное влияние овариальной стимуляции на эндометрий и приводит к нарушению его рецептивности за счет существенного опережения его созревания, более раннего открытия «окна имплантации», что является причиной неудач имплантации в программе ЭКО. На основании результатов исследования разработаны меры предотвращения ПЛ. При констатировании ПЛ показана отмена переноса эмбрионов в лечебном цикле, их криоконсервация для переноса в последующих циклах, что позволит оптимизировать исходы программы ЭКО.

1. Преждевременная лютеинизация (уровень Р>4,77 нмоль/л в день введения триггера овуляции, Р/Е2>1) в протоколах с аГнРГ в программе ЭКО достигает 15%, преобладая при стимуляции функции яичников препаратами рФСГ по сравнению с ЧМГ (22,5% и 7,04%; р=0,0001).

2. Факторами риска развития преждевременной лютеинизации являются уровень Р на 6-ой день стимуляции (г=0,462; р=0,0001), концентрации Е2 в день назначения ХГч (г=0,379; р=0,0001) и суммарная доза индуктора овуляции (г=0,211; р=0,0001).

3. Частота преждевременной лютеинизации (уровень Р>4,77 нмоль/л в день введения триггера овуляции) напрямую зависит от ответа яичников на гонадотропную стимуляцию и составляет при субоптимальном — 5,7%, умеренном — 14,5% и чрезмерном ответе — 37,5% соответственно (р=0,007). Соотношение

Р/Е2>1 наиболее объективно отражает ответ яичников на стимуляцию у пациенток с субоптимальным овариальным ответом ( 4,77 нмоль/л получено достоверно большее количество ооцитов (12,9±0,7 и 9,8±0,3; р=0,0001), что является прогностическим фактором развития преждевременной лютеинизации.

5. Преждевременная лютеинизация не влияет на параметры оогенеза и эмбриогенеза, что подтверждается сопоставимым числом полученных зрелых ооцитов (9,8±0,6 и 8,7±0,2; р=0,806), зигот (7,8±0,5 и 7,1±0,2; р=0,205), эмбрионов на стадии дробления (7,05±0,3 и 6,38±0,2;р=0,138) и бластоцист (3,2±0,4 и 4,1±0,2;р=0,203).

6. Преждевременная лютеинизация снижает эффективность программы ЭКО, что подтверждается уменьшением частоты имплантации в 3,3 раза (9% и 30%; р=0,001), клинической беременности в 2,6 раз (16,1% и 42,7%; р=0,0001), прогрессирующей беременности в 2,8 раз (12,9% и 36,8%; р=0,010) и частоты родов в 2,5 раза (12,9% и 31,8%; р=0,011).

7. Стимуляция суперовуляции в программе ЭКО приводит к опережению созревания эндометрия, что подтверждается обнаружением в день ТВП секреторной трансформации эндометрия (80,5%), зрелых пиноподий (94,4%), снижением экспрессии ЭРа в строме, ранней экспрессией ЛИФ в эпителии и строме, а также экспрессией мРНК генов маркеров рецептивности (IGF1, PGR, MSX1/HOX7, HOXAIO, НОХА11, IL8, CD56, CD68) сопоставимой с «окном имплантации» естественного цикла.

8. Повышенные концентрации Р в день назначения чХГ приводят к опережению развития эндометрия в день ТВП в среднем на 3,9±0,6 дней, ранней экспрессии ЛИФ в строме, изменению экспрессии ПР, появлению зрелых пиноподий более чем на 20% поверхности эпителия и снижению в 1,4 раза экспрессии мРНК гена TNFa. При опережении развития эндометрия более чем на 3 дня наблюдается уменьшение в 1,8 раз экспрессии мРНК генов рецептивности

Н0ХА11, в 5 раз — ЮРВР1 ив 1,7 раз — СЭ68, что свидетельствует о нарушении рецептивности эндометрия и является неблагоприятным прогностическим признаком для наступления беременности.

1. Необходимо определять сывороточные концентрации Е2 и Р в день назначения овуляторной дозы ХГч при проведении стимуляции суперовуляции в рамках программы ЭКО.

2. У пациенток с предполагаемым субоптимальным ответом на стимуляцию для определения развития ПЛ необходимо использовать соотношение Р/Е2>1

3. У пациенток с предполагаемым умеренным и/или чрезмерным ответом на стимуляцию для определения развития ПЛ достаточно использовать только концентрацию Р, при его пороговом значении >4,77 нмоль/л (1,5 нг/мл).

4. Следует использовать «мягкие» протоколы стимуляции с индивидуальным подбором стартовых доз и длительности введения гонадотропинов, в особенности при использовании препаратов рФСГ и у пациенток с феноменом ПЛ в предыдущих неэффективных программах ЭКО.

5. При выборе гонадотропина для овариальной стимуляции следует включать в схемы стимуляции препараты с ЛГ/ХГ активностью.

6. Обнаружение концентрации сывороточного Р в день назначения чХГ >4,77 нмоль/л (1,5 нг/мл) или значение соотношения Р/Е2>1 свидетельствует о нарушении рецептивности эндометрия и может быть аргументом в пользу отмены переноса и криоконсервации эмбрионов.

На основании полученных данных разработан алгоритм ведения пациенток в программе ЭКО в зависимости от уровня Р в день введения триггера овуляции (рисунок 3).

Выбор типа и стартовой дозы гонадотропииа

препараты с ЛГ/ХГ апувкетые

■ юге*! ■вд-оесг» СТОМЖр* Ч5М1 стопи» ми «►С/ггооа

Субоптимальный ответ на стимуляцию

Определение уровня Е2 и Р вдень введения чХГ

Умеренный и чрезмерный ответ на стимуляцию

Рисунок 3. Алгоритм ведения пациенток в программе ЭКО в зависимости от

Страт«п>* «(гвегми» -отч«*а переноса »кбргамов. *х фксооерва^кя * псрскх: Б сладующга ЛНГЛХ.

уровня Р в день введения триггера овуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Митюрина, Е.В. Преждевременная лютеинизация в программах вспомогательных репродуктивных технологий в протоколах с аналогами гонадотропин-рилизинг гормона / Е.В. Митюрина, С.Г. Перминова, Э.Р. Дуринян //Акушерство и гинекология. -2012. — №8 (2). — С. 16-20.

2. Феномен преждевременной лютеинизации и эффективность программ ВРТ / Е. В. Митюрина, С. Г. Перминова, Э. Р. Дуринян, А.Н. Абубакиров // Репродуктивные технологии сегодня и завтра : материалы XXIII международной конференции РАРЧ. — Волгоград, 2013. — С. 43-44.

3. Роль повышения уровня сывороточного прогестерона в день введения триггера овуляции в длинных протоколах программ ВРТ / С. Г. Перминова, Е. В. Митюрина, Э. Р. Дуринян // Мать и дитя: материалы XIV Всероссийского научного форума. — Москва, 2013. — С. 543-544.

4. Современные подходы к ведению лютеиновой фазы в программе экстракорпорального оплодотворения / Е.М. Галлямова, С.Г. Перминова, Э.Р. Дуринян, Е.В. Митюрина // Акушерство и гинекология. — 2014. — №1. — С. 15-22.

5. Рецептивность эндометрия в программе экстракорпорального оплодотворения / Е.В. Митюрина, С.Г. Перминова, Т.А. Демура, Е.М. Галлямова //Акушерство и гинекология.-2014. -№2.-С. 14-20.

6. Влияние повышенных концентраций прогестерона в день введения триггера овуляции на исходы циклов ЭКО в протоколах с агонистами ГнРГ/ Е.В. Митюрина, С.Г. Перминова, Э.Р. Дуринян, Т.Ю. Иванец, А.Н. Абубакиров // Акушерство и гинекология. — 2014. — № 6. — С. 53-59.

7. Влияние овариальной стимуляции и уровня прогестерона в день введения триггера овуляции на морфофункциональное состояние эндометрия в программе ЭКО / Е. В. Митюрина, С. Г. Перминова, Т. А. Демура, А. Н. Абубакиров // Репродуктивные технологии сегодня и завтра : материалы XXIV международной конференции РАРЧ. — Ярославль, 2014. — С. 20-22.

8. Морфофункциональное состояние эндометрия в стимулированных циклах программы экстракорпорального оплодотворения / Е.В. Митюрина, С.Г.

Перминова, Т.А. Демура, Е.М. Галлямова // Акушерство и гинекология. — 2014. -№11.-С. 80-87.

аГнРГ — агонист гонадотропин — рилизинг гормона

ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии

ГГЯ система — гипоталамо — гипофизарно — яичниковая система

ГнРГ — гонадотропин — рилизинг гормон

ИГХ исследование — иммуногистохимическое исследование JIT — лютеинизирующий гормон Me — медиана

ГШ — преждевременная лютеинизация ПР — прогестероновые рецепторы

рФСГ — рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон

ТВП — трансвагинальная пункция

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ХГч — хорионический гонадотропин человека

ЧМГ — человеческий менопаузальный гонадотропин

ЭКО и ПЭ — экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов

ЭРа — эстрогеновые рецепторы

ESR1 — ген эстрогеновых рецепторов

IGF1 — инсулиноподобный фактор роста 1

IGFBP1 — инсулиноподобный фактор роста связывающий белок 1 IL — интерлейкин

НВ EGF — гепарин — связывающий фактор роста

НОХАЮ, НОХА11, MSX1/ НОХ7 — гены гомеобокса

LIF — лейкемия — ингибирующий фактор

LIFR — рецептор лейкемия — ингибирующего фактора

ММР — матриксная металопротеиназа

PGR — ген прогестероновых рецепторов

TNFa — фактор некроза опухоли

VEGF — сосудистый эндотелиальный фактор роста

Подписано в печать 17.03 2015 г. Формат 60×84/16. Объем 1,0 печ. л. Тираж 120 экз. Заказ 9938.

Издательство «Тровант» J1P 071961 or01.09.1999 г.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства «Тровант». 142191, г. Москва, г. Троицк, м-н «В», д. 52.

источник