Меню Рубрики

Стимуляторы с обратным захватом серотонина

Спектр применения современных антидепрессантов в медицинской практике

С.В.Иванов,
НЦПЗ РАМН, Москва

Заключительное сообщение имеет емкое и многообещающее название, однако всесторонне осветить весь спектр клинического применения антидепрессантов в современной медицине невозможно. Поэтому я позволю себе остановиться на отдельных аспектах применения этих фармакологических средств в клинической психиатрии и психосоматической медицине, с особым акцентом на современном антидепрессанте коаксиле (тианептине).

Коаксил обладает оригинальным механизмом действия и является селективным стимулятором обратного захвата серотонина (рис. [1]).

На рис. [2] представлен, конечно, далеко не полный перечень показаний к назначению антидепрессантов как в клинической психиатрии, так и в психосоматической медицине. Это прежде всего депрессивные состояния, а также тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства. В психосоматической медицине выделяются сходные показания к применению — преимущественно психопатологические нарушения депрессивного и тревожного спектра, которые в той или иной степени сочетаются с соматической патологией. Последнее обстоятельство определяет особые требования к психотропным средствам.

серотонина (СИОЗС)
флуоксетин
сертралин
пароксетин
циталопрам
флувоксамин

норадренадина (СИОЗН)
миансерин

Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС)
тианептин Обратимые ингибиторы МАО-А (ОИМАО-А)
моклобемид
брофаромин
пиразидол Норадренергические селективные-серотонинергические антидепрессанты (НаССА)
миртазапин

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН)
милнаципран
венлафаксин

Рис. 2. Спектр применения современных антидепрессантов
Клиническая психиатрия Психосоматика
Депрессивные расстройства
  • Депрессивный эпизод
  • Дистимия
  • Реактивные депрессии

Тревожно-фобические расстройства

  • Паническое расстройство
  • Социальная фобия
  • Генерализованное тревожное расстройство

Обсессивно-компульсивные расстройства

Депрессивные и тревожные расстройства у соматически больных

Депрессии, связанные с генеративным циклом

Депрессивные и тревожно-депрессивные нозогенные реакции

Органные неврозы

  • Синдром Да Коста (кардионевроз)
  • Гипервентиляционный синдром
  • Синдром раздраженной кишки и др.
Рис. 3. Поддерживающая и профилактическая терапия депрессивных расстройств
  • Из трициклических антидепрессантов профилактический эффект неопровержимо доказан только для имипрамина
  • Результаты профилактической терапии амитриптилином противоречивы
  • В исследованиях профилактической активности других антидепрессантов установлены следующие препараты, способные предупреждать развитие повторных депрессивных эпизодов:
СИОЗН
мапротилин
ССОЗС
коаксил
СИОЗС
флуоксетин
сертралин
пароксетин
Preiest, Baldwin, 1996; Dalery edt al., 1997
Рис. 5. Безопасность антидепрессантов при передозировке
Степень безопасности Число летальных случаев в пересчете на 1 млн Препараты
Относительно безопасны 40 амитриптилин транилципрамин
Merey et al., 1990; Baldwin, 1996

Начнем с такой важной проблемы лечения депрессий, как поддерживающая, или профилактическая, терапия — область, в которой наибольшее значение помимо собственно профилактического эффекта опять же приобретают показатели переносимости и безопасности, так как речь идет об амбулаторной терапии. В связи с этим назначаемый для длительного приема антидепрессант не должен оказывать негативного влияния на повседневную, в том числе и профессиональную, активность пациента, а также на процесс социальной адаптации.

На рис. [3] представлены обобщенные данные о профилактической эффективности различных антидепрессантов. Считается, что из числа трициклических антидепрессантов только имипрамин обладает достоверно подтвержденной способностью предотвращать повторные депрессивные состояния. В исследованиях амитриптилина были получены противоречивые результаты. Однако данное обстоятельство во многом может быть связано с тем, что отчетливая тенденция к применению антидепрессантов в качестве профилактических средств наметилась недавно, и основные усилия исследователей направлены на оценку препаратов новых поколений. В частности, получены данные, подтверждающие профилактическую эффективность СИОЗН (мапротилин), а также ряда СИОЗС (флуоксетин, пароксетин и сертралин).

Обратимся к данным об эффективности коаксила в профилактике обострения текущего депрессивного эпизода и последующих депрессивных состояний. Оценка этих показателей проводилась в соответствии со стандартными временными критериями: обострение текущего эпизода квалифицируется при возобновлении симптомов в течение первых 6 месяцев ремиссии, манифестация следующего депрессивного состояния — через 6 месяцев ремиссии. Представленные значения свидетельствуют о достоверной эффективности коаксила как средства предотвращения обострений и повторных депрессивных эпизодов: по обоим показателям коаксил достоверно превосходит плацебо (рис. [4]).

Рассматривая вопрос применения антидепрессантов в терапии психосоматических расстройств, следует сначала остановиться на показателях безопасности этих препаратов (рис. [5]). В основу данной классификации заложено число летальных исходов на 1 млн назначений. К группе антидепрессантов первого выбора для лечения пациентов с соматическими нарушениями относятся тимоаналептики, которые считаются относительно безопасными — менее 10 случаев смерти от токсических эффектов препаратов на 1 млн назначений.

В доступной литературе представлено около 15 сообщений о случаях передозировки коаксила. Максимальная зарегистрированная однократная доза составила более 700 мг препарата. Во всех указанных наблюдениях исход передозировки коаксила был благоприятным. Лишь в одном случае зафиксировано коматозное состояние, после выхода из которого не наблюдалось никаких серьезных негативных последствий для жизни и здоровья пациента.

Кратко остановимся на результатах применения коаксила для лечения различных психосоматических расстройств, полученных в ходе исследований, проведенных сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и кафедры психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М.Сеченова под руководством академика А.Б.Смулевича совместно со специалистами в области кардиологии, пульмонологии и гастроэнтерологии в соответствующих клинических отделениях ММА им. И.М.Сеченова.

Результаты терапии коаксилом тревожно-депрессивных расстройств у больных с ишемической болезнью сердца

Сочетание депрессии и сердечно-сосудистой патологии относится к наиболее серьезным проблемам здравоохранения. Данные современных публикаций свидетельствуют о том, что депрессия у больного с ишемической болезнью сердца сопряжена не только с дискомфортом, нарушениями режима терапии и снижением активности, препятствующим последующей реабилитации. Показано, что депрессия в 4-5 раз увеличивает риск летального исхода от сердечно-сосудистых осложнений в течение первых 6 месяцев постинфарктного периода. Учитывая этот факт, очевидна необходимость адекватной психофармакотерапии таких больных, страдающих депрессивными расстройствами.

Результаты последних исследований свидетельствуют о безопасности большинства современных серотонинергических антидепрессантов для пациентов с сердечно-сосудистой патологией. В частности, оказывается, что побочные сердечно-сосудистые эффекты СИОЗС ограничиваются лишь незначитальным замедлением ритма сердца у отдельных пациентов — не более, чем на 4-5 ударов в 1 мин.

Еще один интересный эффект СИОЗС, обнаруженный в ряде исследований, — усиление эффективности антиагрегантов на фоне терапии СИОЗС в постинфарктном периоде. Однако любое соматотропное действие реализуется не только положительными, но и негативными результатами: в рассматриваемом случае применение СИОЗС связано с повышением риска кровотечений и, следовательно, ограничением возможности их применения (например, при хирургических вмешательствах).

Применение коаксила не сопряжено с подобными проблемами. Коаксил не оказывает клинически значимого влияния на функции сердечно-сосудистой системы. При этом, как свидетельствуют представленные результаты исследования, коаксил высоко эффективен при тревожно-депрессивных расстройствах у больных с ишемической болезнью сердца. При использовании коаксила в стандартных дозах (25-37,5 мг в сутки) полная редукция депрессивной и тревожной симптоматики отмечалась у 83% пациентов уже через 4-6 нед (рис. [6]).

Три наиболее распространенных варианта органных неврозов, которые также сопряжены преимущественно с психической патологией тревожного и депрессивного спектра.

Применение коаксила для лечения пациентов с кардионеврозом обнаруживает высокие показатели эффективности препарата: доля больных с полной редукцией тревожно-депрессивных расстройств и функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы достигает 80%. Выраженный эффект коаксила в данной группе пациентов определяется такими преимуществами этого антидепрессанта, как значительный анксиолитический эффект без побочного седативного действия, а также выраженное благоприятное воздействие на соматовегатативные нарушения, сопутствующие тревожно-депрессивным состояниям (рис. [7]).

Гипервентиляционный синдром — органный невроз, который часто встречается в пульмонологической практике. Применение коаксила в суточной дозе 25-37,5 мг курсом 6 нед обеспечило эффективную редукцию тревожно-депрессивных расстройств и функциональных нарушений дыхательной системы у 72% больных с гипервентиляционным синдромом. Следует также отметить хорошие результаты, полученные при терапии коаксилом гипервентиляционного синдрома у больных бронхиальной астмой, а именно — не только редукцию тревожно-депрессивной патологии, которая в значительной мере усугубляет общее состояние больного бронхиальной астмой и расширяет симптоматику заболевания, но и снижение частоты и интенсивности приступов бронхиальной астмы. При этом каких-либо неблагоприятных влияний на функции дыхательной системы и лекарственных взаимодействий с соматотропными средствами для лечения бронхиальной астмы не отмечено (рис. [8]).

Синдром раздраженной кишки — органный невроз, часто встречающийся в гастроэнтерологии. Установлено что 50% пациентов с хроническим многолетним течением данного синдрома, направляемых на госпитализацию в гастроэнтерологический стационар, страдают депрессивными расстройствами. Эффективная терапия в этих случаях предусматривает применение антидепрессантов. Как свидетельствуют данные сравнительного исследования, эффективность базисной соматотроп-ной терапии (прокинетики, спазмолитики, желчегонные средства, бактериальные препараты) у пациентов с депрессивной патологией не превышает 10%, тогда как применение современных антидепрессантов, таких как коаксил, оказывается эффективным у 63% больных (рис. [9]).

Следует отметить еще два важных аспекта фармакотерапии депрессии у больных с синдромом раздраженной кишки. Во-первых, монотерапия антидепрессантами оказывается недостаточной, так как функциональные нарушения кишечника при данном заболевании связаны не только с психической, но и с сопутствующей субклинической соматической патологией желудочно-кишечного тракта, что требует комбинированного применения антидепрессантов с препаратами базисной терапии. Об этом свидетельствуют данные дифференцированной оценки воздействия коаксила на составляющие симптомокомплекса синдрома. Во-вторых, учитывая особенности спектра коаксила, можно было бы ожидать усиления частоты и выраженности побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако применение этого препарата не сопровождалось учащением тошноты, рвоты, явлений диареи (рис. [10]).

источник

Существует множество групп лекарственных средств, которые направлены на психотропную коррекцию при терапии тревожно-депрессивных состояний.

Все они обладают общим механизмом действия, суть которого заключается в контроле влияния на состояние ЦНС тех или иных нейромедиаторов в зависимости от генеза заболевания. Согласно исследованиям особое действие на патогенез депрессий оказывает центральный дефицит серотонина в синоптической передачи, контролируя который можно регулировать психическую активность.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — современные антидепрессанты третьего поколения, которые сравнительно легко переносятся пациентами. Применяются для терапии депрессивных и тревожных расстройств в моно и поли-терапии.

Эта группа медикаментов работает за счет поддержания продолжительной активности центральных серотонинергических процессов путем предотвращения захвата серотонина тканями мозга, вследствие чего медиатор, накапливаясь в области рецепторов, дольше оказывает свое влияние на них.

Основным преимуществом СИОЗС перед другими группами антидепрессантов является избирательное ингибирование только одного вида биогенных аминов, что позволяет предотвратить влияние нежелательных побочных эффектов на организм. Это положительно сказывается на переносимости данной группы лекарств организмом, за счет чего их популярность среди пациентов и специалистов растет с каждым годом.

При высвобождении серотонина из волокон нервных окончаний в области ретикулярной формации, отвечающей за бодрствование, а также лимбической системы, ответственной за контроль эмоционального состояния, он попадает в пространство, называемое синоптической щелью, где присоединяется к специальным серотониновым рецепторам.

В ходе такого взаимодействия нейромедиатор возбуждает мембраны клеток указанных структур, повышая тем самым их активность. В результате происходит распад этого вещества под действием специальных ферментов, после чего его элементы обратно захватываются теми структурами, через которые был произведен его первоначальный выброс.

Ингибиторы обратного захвата оказывают свое влияние на этапе ферментативного распада серотонина, предотвращая его деструкцию, способствуя последующему накоплению и пролонгированию его возбуждающих эффектов.

В итоге повышения активности нейромедиатора нивелируются патологические процессы депрессивных, тревожных, тревожно-депрессивных и фобических расстройств, восполняется дефицит эмоционального поведения и регулирование психических состояний.

Основная цель применения данной группы антидепрессантов заключается в подавлении различных видов депрессий путем оказания стимулирующего влияния на структуры головного мозга.

Также СИОЗС применяются в следующих случаях:

  • психастенические состояния, представляющие собой тревожные расстройства личности;
  • психопатии и неврозы, проявляющие себя в истеричности поведения и снижении умственной и физической работоспособности;
  • хронические болевые синдромы, связанные с психосоматическими аспектами;
  • панические расстройства;
  • обсессивно-компульсивные расстройства, связанные с эпизодическими навязчивыми мыслями, идеями, действиями, движениями;
  • психические расстройства потребления пищи — нервная анорексия, булимия и психогенное переедание;
  • социальные фобические переживания, связанные с поведенческим восприятием себя в обществе;
  • посттравматическое стрессовое расстройство;
  • расстройства деперсонализации и дереализации, связанные с нарушением самовосприятия и с невозможностью управления своим поведением и принятия окружающей действительности;
  • синдром предменструальных переживаний, как результат психоэмоциональной нестабильности.

Также данная группа лекарств эффективна в терапии алкоголизма и абстинентного синдрома.

Прием антидепрессантов СИОЗС запрещен при наличии в крови психостимулирующих препаратов, в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Противопоказано сочетание нескольких препаратов с серотонинергическим действием. Также несовместимо употребление ингибиторов обратного захвата серотонина при наличии в анамнезе эпилепсии.

Печеночная и почечная недостаточность, а также сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации являются противопоказанием к применению селективных ингибиторов.

Читайте также:  Активатор обратного захвата серотонина

Наличие очагов ишемического поражения или злокачественных опухолевых образований в области среднего мозга.

Не практикуется употребление СИОЗС раннее, чем через две недели после окончания курса лечения неселективными ингибиторами моноаминоксидазы.

Запрещен прием препаратов группы при наличии глаукомы в активной фазе. Сахарный диабет также является противопоказанием к применению СИОЗС.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина несовместимы с антихолинэстеразными средствами, симпатолитиками, гепарином, антикоагулянтами непрямого действия, наркотическими анальгетиками, салицилатами, холиномиметиками и Фенилбутазоном.

При приеме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина могут отмечаться следующие побочные реакции (хотя гораздо реже, чем, например, при употреблении трициклических антидепрессантов):

  1. Тошнота, рвота, застойные явления в кишечнике и как следствие запоры.
  2. Могут отмечаться беспокойные состояния, развиваться мания, тревога, нарушение сна вплоть до бессонницы или реверсия до повышенной сонливости.
  3. Возможна повышенная нервная возбужденность, появления мигренеподобной головной боли, потеря остроты зрения, появление кожной сыпи, возможна смена фазы заболевания при биполярном расстройстве личности с переходом от депрессивной к маниакальной.
  4. Может наблюдаться появление тремора, снижение либидо, развитие экстрапирамидных нарушений в виде акатизии, паркинсонизма или острой дистонии. Отмечается повышение выработки пролактина.
  5. При длительном применении возможно такое явление, как утрата мотивации с эмоциональным притуплением, которое также известно как СИОЗС-индуцированный апатический синдром.
  6. Может развиться брадикардия, наблюдаться снижение содержания натрия в крови, приводящее к отекам.
  7. При приеме препаратов в период беременности возможны самопроизвольные аборты в результате тератогенного действия на плод, а также аномалии развития на поздних сроках беременности.
  8. В редких случаях возможен серотониновый синдром с соответствующими психическими, вегетативными и нервно-мышечными нарушениями.

Согласно последним исследованиям, лечение эндогенных депрессий юношеского возраста эффективно и безопасно при использовании в качестве терапии антидепрессантов группы СИОЗС, благодаря отсутствию таких побочных влияний, как при приеме препаратов трициклического ряда.

Предсказуемость лечебного эффекта позволяет предоставить правильное лечение этой группе пациентов, несмотря на атипичную симптоматику депрессий этого возраста, связанных с нейробиологическими изменениями юношеского периода.

СИОЗС позволяют уже на начальных этапах лечения предотвратить обострение состояния и снизить актуальность суицидального поведения, что присуще лицам, страдающих юношескими депрессиями.

Также ингибиторы обратного захвата серотонина доказали свою эффективность в области лечения послеродовой депрессии, оказывают положительное влияние при климактерическом синдроме в виде снижения тревоги и депрессивных состояний, что позволяет использовать антидепрессанты, как замещение гормональной терапии.

Десять селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, которые заслужено пользуются популярностью среди пациентов и врачей:

  1. Флуоксетин. Наряду с увеличением серотонинергического влияния по принципу обратной отрицательной связи почти не влияет на накопление норадреналина и дофамина. Незначительно оказывает действие на холинергические и гистоминовые рецепторы H1. При применении хорошо всасывается, максимальная доза в крови с момента приема отмечается через 6-8 часов. Может вызывать сонливость, потерю аппетита, снижение либидо тошноту и рвоту.
  2. Флувоксамин. Представляет собой антидепрессант с анксиолитическим эффектом. Также характеризуется слабым антихолинергическим влиянием. Биодоступность препарата равняется 50 %. Уже спустя четыре часа после приема лекарства может отмечаться максимальная терапевтическая доза в крови. В печени подвергается метаболизму с последующим образованием активного вещества норфлуоксетин. Возможны маниакальные состояния, ксеростомия, тахикардия, артралгии.
  3. Сертралин. Применяется при тяжелых депрессивных состояниях и считается самым сбалансированным препаратом группы. Начало действия отмечается через 2-4 недели после начала курса терапии. При приеме могут наблюдаться гиперкинезы, отеки, а также такое явление как бронхоспазм.
  4. Пароксетин. Преобладают анксиолитический и седативный эффекты. Полностью всосавшись через ЖКТ, максимальная доза активного вещества определяется через 5 часов. Основное применение нашел при панических и обсессивно-компульсивных состояниях. Несовместим с ингибиторами МАО. При приеме с непрямыми коагулянтами повышает кровоточивость.
  5. Циталопрам. Комплексно вместе с серотониновыми блокирует адренорецепторы, гистоминовые и м-холинорецепторы. Уже через 2 часа после приема может отмечаться максимальная концентрация. Возможен тремор, мигрень, расстройства мочеиспускания и ортостатическая гипотензия.
  6. Тразодон. Сочетает в себе анксиолитический, седативный и тимоналептический эффекты. Через час после приема отмечается максимальное содержание в крови. Используется для подавления тревоги и невротических эндогенных депрессий.
  7. Эсциталопрам. Применяется при патологии поведения легкой и умеренной степени выраженности. Особенностью медикамента является отсутствие влияния на клетки печени, что позволяет сочетать Эсциталопрам с другими препаратами. Возможна тромбоцитопения, анафилактический шок, нарушение продукции вазопрессина.
  8. Нефазодон. Используют при нарушениях сна, тревогах и депрессиях различной выраженности. Не оказывает угнетающего действия на половую функцию. Может вызывать повышенную потливость, сухость во рту, сонливость.
  9. Паксил. Не оказывает седативного действия. Используется при умеренно выраженных депрессиях. При применении возможны синусит, отеки лица, усугубление депрессивных состояний, изменение качества семенной жидкости, агрессия.
  10. Серената. Оказывая антидепрессивное влияние, не нарушает психомоторные функции. Применяется в качестве профилактики депрессивных эпизодов. Может вызывать боль за грудинной, шум в ушах, головную боль, диспепсии и одышку.

Исчерпывающий список СИОЗС, который состоит из всех активнодействующих веществ группы, а также препаратов на их основе (торговые названия).

Структурные формулы популярных СИОЗС (кликабельно)

Данная группа препаратов обладает стимулирующим и тимоаналептическим действием. Применяются лекарства при разных видах депрессии.

Препараты специфически ингибируют обратный захват серотонина и обладают анксиолитическим действием. Применяются для профилактики и лечения обсесивно-компульсивных расстройств. Имеют влияние также на адренергические, гистоминовые и допаминовые рецепторы.

Группа обладает анксиолитическим и седативным свойствами. Действующее вещество имеет бициклическую структуру, что отличает его от других препаратов.

При длительном курсе фармакокинетические свойства не изменяются. Основные показания распространяются на эндогенные, невротические и реактивные депрессии.

Препараты на основе Сертралина:

Данная подгруппа лекарств применяется при навязчивых состояниях. Не оказывает седативное воздействие и не обладает влиянием на другие рецепторы помимо серотонинергических. Используется в качестве профилактики рецидивов депрессивных состояний.

Группа минимальным образом оказывает сторонние действие на дофаминовые и адренергические рецепторы. Основной лечебный эффект направлен на коррекцию эмоционального поведения, нивелируя чувства страха и дисфории. Лечебный эффект других групп антидепрессантов может усиливаться при одновременном взаимодействии с производными Циталопрама.

Лекарственные средства на основе Эсциталопрама:

  • Ленуксин;
  • Мирацитол;
  • Санципам;
  • Селектра;
  • Ципралекс;
  • Эйсипи;
  • Элизия;
  • Элизия ку-таб;
  • Эсциталопрам.

Лекарства используются при панических состояниях. Максимальный терапевтический эффект развивается через 3 месяца после начала приема данной группы препаратов СИОЗС. Медикаменты практически не взаимодействуют с другими видами рецепторов. Большая часть метаболитов выводятся почками, что является отличительной чертой этих производных.

Препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина применяются 1 раз в сутки. Это может быть разный временной промежуток, однако чаще всего прием происходит утром до еды.

Лекарственный эффект наступает после 3-6 недель непрерывного курса лечения. Результатом отклика организма на терапию является регресс симптоматики депрессивных состояний, после полного подавления которой терапевтический курс продолжают в течение от 4 до 5 месяцев.

Также стоит учитывать, что при наличии индивидуальной непереносимости или резистентности организма, проявляемой в отсутствии положительного результата в пределах 6- 8 месяцев, группу антидепрессантов заменяют на другую. Дозировка препарата на один прием зависит от производного вещества, как правило, она колеблется от 20 до 100 мг в сутки.

Антидепрессанты противопоказано употреблять при почечной и печеночной недостаточности, в связи с нарушением элиминации метаболитов препарата из организма, вследствие чего наступает его токсическое отравление.

Стоит с осторожностью применять ингибиторы обратного захвата серотонина людям, чья работа требует высокой концентрации и внимания.

При заболеваниях вызывающих тремор, таких как болезнь Паркинсона, антидепрессанты могут усиливать негативную клинику, что может негативно откликнуться на состоянии пациента.

Принимая тот факт, что ингибиторы обладают тератогенным действием, их не рекомендуют использовать во время беременности и в период лактации.

Также всегда стоит помнить про синдром отмены, который представляет собой комплекс негативных симптомов, которые развиваются при резком прекращении курса лечения:

Эти явления могут происходить в ответ на резкое прекращение приема препарата. Для предотвращения подобных ситуаций, дозировку лекарств следует постепенно снижать в течение одного месяца.

Свое широкое применение селективные ингибиторы серотонина нашли благодаря отсутствию множества побочных реакций, сопряженных с использованием других групп антидепрессантов.

Препараты СИОЗС назначаются при различной степени выраженности депрессивных расстройств, практически не имея ограничения в области психиатрической практики.

Однако данным лекарственным средствам свойственны свои недостатки, проявляющиеся в неполной изученности всех их свойств и наличии отдельных, характерных только для СИОЗС, побочных действий.

источник

Депрессия очень распространенное явление, игнорировать которую сложно. Хроническая форма этого состояния может стать угрозой не только для здоровья, но и для жизни человека. Люди по-разному воспринимают окружающий мир, попадают в различные жизненные ситуации. Если потенциал человека не реализован, он сталкивается с неразрешимой проблемой – развиваются депрессии.

Причинами их могут стать гормональные возрастные перестройки, частые стрессовые ситуации, хроническая (или неизлечимая) болезнь, инвалидность. Эти факторы приводят к общему биохимическому сбою. В организме резко снижается уровень гормонов удовольствия (эндорфинов, в частности серотонина). Это выражается в недовольстве собой, подавленном состоянии, отсутствии воли и желания что-либо изменить.

СИОЗС — Селективные Ингибиторы Обратного Захвата Серотонина

Выйти из этого состояния очень тяжело. Часто необходимая поддержка близких, помощь специалиста, медикаментозное лечение. Лекарства, разработанные для лечения депрессии, получили название антидепрессанты. Они имеют разный механизм действия, но динамика состояния пациента при их применении определенно положительная.

Такие средства практически не действуют на здорового человека. У людей, которые страдают депрессией, после лечения антидепрессантами, улучшается настроение, уходят тревога, тоска, апатия. К ним возвращается психологическая устойчивость, нормализуется сон, биологические ритмы, улучшается аппетит.

Лекарственными средствами третьего поколения для эффективной борьбы с депрессиями являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.


Депрессии известны человечеству с незапамятных времен, как и способы их преодоления. В Древнем Риме известный лекарь Соран Эфесский применял для их лечения соли лития, например. Каннабис, опий, барбитураты, амфетамины – все это многочисленные попытки химического воздействия на организм, чтобы помочь людям справиться с эмоциональным истощением.

Первым лекарственным средством для борьбы с депрессией был Имипрамин, который синтезировали в 1948 году. До настоящего времени разработано множество антидепрессантов, которые в настоящее время классифицированы. В зависимости от общей картины проявления психических процессов пациентов:

  • тимиретики применяют при подавленном и угнетенном состоянии;
  • тимолептики обладают успокаивающим действием, поэтому применяются при повышенном возбуждении психики.

По биохимическому воздействию на организм антидепрессанты бывают:

  • неизбирательного действия (например, Мелипрамин, Амизол),
  • избирательного действия: блокирование захвата серотонина (например, Сертралин), блокирование захвата норадреналина (например, Ребоксетин),
  • ингибирование моноаминооксидазы: неизбирательного действия (например, Трансамин), избирательного действия (например, Ауторикс).

Существуют и другие фармакологические группы лекарственных средств против депрессии.

Антидепрессанты способны контролировать некоторые процессы, которые происходят в клетках головного мозга. Этот орган состоит из огромного количества нервных клеток. Тело и отростки – составляющие нейронов. Передачу импульсов между собой они осуществляют с помощью отростков и через синапс (пространство, которое находится между двумя нейронами).

Антидепрессанты обнаружились случайно, при тестирование лекарств против туберкулеза

Это пространство заполнено особым веществом (медиатором), посредством которого передается информация от одного нейрона на другой. В биохимии на сегодняшний день известно около 30 медиаторов. Но депрессивные состояния связаны, как правило, только с тремя гормонами, которые выполняют функцию нейромедиаторов: серотонин, дофамин, норадреналин.
Механизм действия антидепрессантов направлен на регуляцию концентрации этих гормонов в головном мозге и корректирование его работы, нарушенной в результате депрессии.

В современной медицинской практике наиболее востребованными являются препараты третьего поколения – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Эти препараты отличаются от традиционных трициклических лекарственных средств против депрессии меньшим количеством побочных действий и большей эффективностью.

При передозировке этих препаратов практически не наблюдается кардиотоксическое действие. СИОЗС рекомендованы пациентам, у которых есть противопоказания для использования обычных антидепрессантов (например, при закрытой глаукоме, нарушении ритма работы сердца).

Одной из причин проявления депрессивных состояний является снижение концентрации серотонина в головном мозге. Этот важный нейромедиатор, гормон называют гормоном счастья, радости, удовольствия. Причем его нормальная концентрация обеспечивает продолжительное, стабильное ощущение тихого счастья и гармонии.

Ингибитор обратного захвата серотонина работает на повышение в головном мозге концентрации гормона серотонина. Действующие вещества этого антидепрессанта выборочно блокируют (ингибируют) серотонин в головном мозге. Этот процесс происходит непосредственно в синапсе. То есть обратный захват гормона клейкой не осуществляется, этому процессу препятствует лекарственное средство.

Читайте также:  Адреналин норадреналин дофамин серотонин и фенилэтиламин

Серотонин остается на месте, поэтому циркуляция нервных импульсов продолжается. Они активизируют клетки, которые угнетены депрессией, смягчая ее проявление. Преимуществом лекарств данной группы является то, что дозировка сразу определяется лечащим врачом, в ее увеличении нет необходимости, так как дополнительный лечебный эффект от этого не зависит.

При использовании группы ингибиторов нет смысла в контроле концентрации серотонина в крови. Исключением могут стать некоторые заболевания пациентов, из-за которых происходит замедление выведения из организма лекарственных средств.

Препараты данной группы назначают при:

  • глубоких депрессивных расстройствах;
  • стрессах, панических атаках, невротической тревожности;
  • маниях, фобиях;
  • неврозах навязчивых состояний;
  • булимии;
  • алкоголизме;
  • хроническом синдроме боли;
  • эмоционально неустойчивом расстройстве личности.

Эффективность лечения во многом определяет своевременность терапевтических мероприятий. При незначительных проявлениях депрессивных состояний существенной разницы между результативностью лечения с помощью трициклических антидепрессантов и СИОЗС нет. Но эффективность последних при лечении запущенных нервных расстройств доказана медицинской практикой.

Терапевтический эффект препараты группы СИОЗС оказывают не сразу. В зависимости от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей организма положительная динамика наблюдается на второй, пятой, а иногда только восьмой неделе с момента начала приема лекарства.

Суточная дозировка зависит от скорости выведения препаратов из организма. Чаще всего назначают прием препарата один раз в день, так как период полувыведения большинства СИОЗС составляет более суток.

К побочным эффектам относятся некоторые расстройства со стороны органов пищеварительной системы – тошнота, рвота. При применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина могут наблюдаться:

  • тревога;
  • беспокойство;
  • головокружения;
  • быстрая утомляемость;
  • нарушение сна;
  • сексуальные расстройства.

Реакции на прием блокаторов зависят от индивидуальных особенностей организма.

При наличии у пациента проблем с печенью, почками использовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина нужно с осторожностью. Рецепторы серотонина расположены в организме человека не только в головном, но и спинном мозге. Их много в ЖКТ, дыхательной системе, на стенках кровеносных сосудов. Применяя ингибиторы, развиваются вышеуказанные состояния, которые обычно проходят спустя месяц. То есть побочные эффекты наблюдаются только на первых этапах приема ингибиторов.

Побочное действие лекарственных средств связано с увеличением количества нейромедиатора серотонина в головном мозге, это сказывается на умственной деятельности. Медицинская практика описывает случаи появления суицидальных мыслей, маний при лечении ингибиторами подростков. У взрослых пациентов подобное проявление не доказано.

Эта реакция носит индивидуальный характер, среди СИОЗС можно выбрать лекарственные средства, которые не влияют на активизацию психомоторной сферы и оказывают седативное действие.

Если схема приема СИОЗС предполагает большую дозировку, может развиться серотониновый синдром, который вызывает судороги, повышение температуры, нарушение сердечного ритма. В этом случае препарат отменяют. Антидепрессанты третьего поколения легко заменяют друг друга, поэтому при отсутствии результативности лечения, можно подобрать другой препарат. Если кто-либо из членов семьи применял ингибиторы и достиг положительных результатов, на этом лекарственном средстве есть смысл остановить свой выбор.

Для лечения сложных психических расстройств, состояний хронической депрессии СИОЗС назначают вместе с другими лекарственными средствами, например, транквилизаторами, трициклическими антидепрессантами. Комплексная терапия требует строгого соблюдения рекомендаций врача относительно схемы приема и дозировки лекарственных средств. Известны случаи летального исхода при передозировке.

Список препаратов СИОЗС обширен. На сегодняшний день они очень востребованы для лечения депрессии, улучшения настроения, нормализации сна. В сети аптек эти лекарственные средства доступны и продаются без рецептов. Самыми распространенными являются:

При выборе препарата стоит проанализировать действие лекарственного средства:

Препараты СИОЗС Эффект антидепрессанта Дополнительный терапевтический эффект Проявление побочных действий
Пароксетин Значительный Седативный Значительное
Флувоксамин Умеренный Седативный Значительное
Сертралин Умеренный Анксиолитический Умеренное
Ципрамил Слабый Анксиолитический Слабое
Флуоксетин Слабый Растормаживающий Умеренное

Из всех ингибиторов обратного захвата серотонина Пароксетин самый эффективный препарат. Назначают его в начальной концентрации 10 мг или 20 мг. В некоторых случаях постепенно увеличивают дозировку до 50 мг в сутки. Принимают лекарство 1 раз в день. Полураспад Пароксетина происходит почти через сутки. За неделю приема препарата достигается стабильная концентрация. Препарат может вызывать небольшое увеличение массы тела.

При проявлениях депрессии в сочетании с повышенной тревогой назначают Флувоксамин. Эффективность этого препарата проявляется практически сразу после начала приема и в дальнейшем оказывает плавное действие на пациента. Препарат положительно зарекомендовал себя при проявлении неврозов навязчивых состояний, социальных фобий (в том числе у детей), в сочетании с другими лекарственными средствами хорошо зарекомендовал себя при лечении шизофрении.

Начальная концентрация лекарственного средства составляет 50 мг 1 раз в день, принимать препарат рекомендуют вечером. Первичная дозировка может быть увеличена до 100 мг, максимальное количество – 500 мг (в этом случае схема включает несколько приемов препарата). В течение 5-7 дней достигается эффективная концентрация действующего вещества. Флувоксамин обладает самым большим количеством побочных действий.

Показаниями к применению Сертралина являются легкие депрессивные состояния. Он не влияет на психомоторные функции, имеет слабое антифобическое действие. Препарат назначается при лечении неврозов навязчивых состояний. Дает хороший терапевтический эффект, способен предупредить рецидив и развитие депрессии в дальнейшем.

Начальная доза Сертралина составляет 50 мг в сутки. Дозировка может быть постепенно увеличена до 200 мг (по 50 мг в неделю). На полураспад активного вещества влияет возраст пациента. При длительном приеме препарата развивается привыкание.

Ципрамил чаще всего назначается для лечения депрессивных состояний, которые возникают в результате хронических соматических заболеваний. Кроме этого он показан пациентам преклонного возраста, которые перенесли мозговой инсульт.

Начальная доза Ципрамила составляет 20 мг в сутки. Препарат принимают один раз в день в утреннее время. В большинстве случаев эта доза препарата оказывает хорошее терапевтическое действие. Суточная концентрация может быть увеличена до 60 мг, в зависимости от тяжести состояния пациента.

В практике использования Ципрамила не описано его взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Период полураспада ингибитора составляет 30 часов. Среди наиболее частых побочных действий отмечены тошнота и головная боль, но они наблюдаются только на начальных этапах приема препарата.

Флуоксетин известен как один из первых ингибиторов обратного захвата серотонина. В медицинской практике он применяется с начала 80-х годов. Назначается для лечения депрессивных проявлений разной степени. Известен как эффективный препарат при лечении булимии.

Лекарство принимают утром, один раз в сутки в дозировке 20 мг. Она может быть увеличена до 40-80 мг. Максимальная концентрация отмечается уже через 6 часов. Этот препарат обладает самым длительным периодом полураспада – около 3 суток, а полураспад его активного метаболита – до 9 суток. Это обстоятельство дает преимущества пациентам, которые могут пропустить прием лекарственного средства.

Ингибитор оказывает на организм растормаживающее действие, в первые недели приема могут наблюдаться состояния тревоги, беспокойства. Этот препарат медленно устраняет признаки депрессии. Эффект наблюдается только через 2-3 недели лечения. На начальных этапах и при дальнейшем применении отмечаются побочные эффекты в виде тошноты, головных болей, снижения зрения, кожных аллергических проявлений, сексуальной дисфункции.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются антидепрессантами третьего поколения. Позволяют на биохимическом уровне стабилизировать эмоциональное состояние человека. СИОЗС эффективны при лечении депрессий, неврозов, фобий, навязчивых состояний. При максимальной эффективности имеют минимальное количество побочных эффектов.

источник

Проблема выбора антидепрессанта при лечении психических расстройств у пациентов с кардиологической патологией: аспекты переносимости и безопасности

1 Нортриптилин, напротив, обладает значимо меньшим ортостатическим эффектом по сравнению с другими ТЦА и поэтому может считаться наиболее безопасным из препаратов данной группы для лечения депрессии у лиц пожилого возраста [47].

2 Следует, однако, подчеркнуть, что указанные положения справедливы лишь для больных, у которых отсутствует кардиостимулятор, а также существует актуальная кардиальная патология. Так, в сравнительно недавнем обследовании 58 больных с болями в грудной клетке и неизмененными коронарными артериями было показано, что лечение имипрамином в терапевтических дозах в течение 9–33 мес не сопровождалось развитием проаритмогенного эффекта [20].

В настоящее время известно около 50 антидепрессантов, имеющих различную структуру, механизм действия, спектр активности. При этом рассматриваемые препараты подразделяются на следующие группы:
I. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН). К этой группе относятся все трициклические антидепрессанты (ТЦА), которые охватывают большинство средств, применяемых для лечения депрессии на протяжении последних 30 лет — имипрамин, кломипрамин, амитриптилин и др. К ИОЗСН принадлежат и некоторые современные медикаментозные средства, относящиеся по своей химической структуре к фенилэтиламинам, например венлафаксин.
II. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Могут быть дифференцированы на необратимые — фенелзин, ниаламид и обратимые, ингибирующие моноаминоксидазу типа А (ОИМАО-А) — моклобемид, пиразидол.
III. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). К этой группе антидепрессантов относятся препараты не только с различной химической структурой, но и существенно отличающиеся по своим фармакологическим свойствам. Однако все они — флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин, циталопрам — обладают общим свойством ингибировать обратный захват серотонина.
IV. Ингибиторы обратного захвата серотонина/антагонисты серотонина (ИОЗСАС). К этой группе антидепрессантов относятся производные триазолоперидина — тразодон и нефазодон.
V. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина/антагонисты норадреналина (СИОЗНАН). В эту группу антидепрессантов входят хорошо известные в клинической практике четырехциклические (гетероциклические) мапротилин и миансерин.
VI. Антагонисты пресинаптических a 2 -адренорецепторов и постсинаптических серотониновых рецепторов (ААСР). К этой группе антидепрессантов относится миртазапин, относящийся по химической структуре к тетрациклинам.
VII. Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС). В эту группу антидепрессантов входит производное дибензотиазепина — тианептин.

Как же выбрать антидепрессант для лечения психических расстройств у кардиологических больных? Один из важных аспектов выбора препарата связан с особенностями его воздействия на сердечно-сосудистую систему (степень его кардиотоксичности) [8].

Антидепрессанты и сократительная функция сердца
Антидепрессанты в целом не влияют на сократительную функцию сердца. Исключение составляют случаи с высокими (близкими к токсическим) концентрациями этих препаратов в плазме крови, а также их применение у больных с выраженной недостаточностью кровообращения [2,3,38, 49]. Так, имеются сообщения о развитии застойной сердечной недостаточности на фоне приема ТЦА [5, 6, 9, 28]. Указывается, что ИМАО могут усугублять последнюю, способствуя развитию гипертензивных кризов. Вместе с тем СИОЗС и антидепрессанты других групп даже в очень высоких дозах вовсе не влияют на сократимость миокарда [15, 41].

Антидепрессанты и артериальное давление
Одной из важных проблем, возникающих при назначении большинства ТЦА, ИМАО, СИОЗНАН, ИОЗСАС, является ортостатическая гипотензия [31]. Возникновение последней ассоциируется с воздействием указанных психотропных средств на вегетативную систему регуляции артериального давления (АД) посредством ингибирования a 1 -адренорецепторов (ТЦА, ИОЗСАС), блокирования обратного захвата норадреналина (СИОЗНАН, ТЦА), угнетения сосудодвигательных центров (СИОЗНАН) и необратимым снижением скорости передачи импульса в симпатических ганглиях (ИМАО) [27, 28, 34, 37]. Ортостатическая гипотензия может приводить к развитию коллапсов, сопряженных с опасностью возникновения травм (переломы, вывихи), инфарктов миокарда и даже к внезапной смерти [28, 43]. Такое побочное действие может развиться у лиц любого возраста, однако наибольшему риску подвержены пожилые пациенты [34]. Чаще всего явления ортостатической гипотензии наблюдаются при лечении некоторыми ТЦА (имипрамин) 1 , СИОЗНАН (мапротилин) и ИМАО [9, 10, 37]. Причем в последнем случае рассматриваемый неблагоприятный эффект нарастает постепенно (в течение недели и более) и сохраняется длительное время (2—3 нед) после отмены препарата [9]. Ортостатическая гипотензия при приеме миансерина наблюдается достаточно редко [4]. В сравнении с ТЦА и СИОЗНАН ортостатическая гипотензия на фоне приема СИОЗС отмечается гораздо реже. Тем не менее необходимо помнить о такой возможности, особенно при использовании флувоксамина и, возможно, пароксетина [42].
Степень риска, связанного с воздействием антидепрессантов на сердечно-сосудистую систему, а также их взаимодействием с препаратами, использующимися при лечении патологии сердца и сосудов

СИОЗС (пароксетин, циталопрам, флуоксетин,

ТЦА (амитриптилин, имипрамин,

ТЦА (амитриптилин, имипрамин, дотиепин

дотиепин и т.д.) в низких суточных дозах

Читайте также:  5 нтр серотонин 5 гидрокситриптофан

и т.д.) в средних и высоких суточных дозах

ОИМАО-А (моклобемид, пиразидол)

ИОЗСАС (тразодон, нефазодон)

СИОЗНАН (мапротилин, миансерин)

Миансерин (СИОЗНАН) миртазапин (ААСР) и ОИМАО-А (моклобемид и пиразидол) не вызывают явлений ортостатической гипотензии [36, 37]. Вместе с тем описаны по крайней мере десять случаев гипертензивных реакций при приеме моклобемида (ОИМАО-А) [14, 17]. Сходный эффект зафиксирован на фоне приема венлафаксина (ИОЗСН), причем такой эффект носит дозозависимый характер. В частности, при приеме менее 100 мг препарата в сутки частота возникновения артериальной гипертензии составляет 3%, при назначении 150—200 мг — 7%, более 300 мг — 13% [15].

Антидепрессанты и нарушения сердечного ритма и проводимости
Многие антидепрессанты обладают самостоятельными клинически значимыми эффектами в отношении сердечного ритма и проводимости. Среди наиболее распространенных и относительно доброкачественных влияний ТЦА и венлафаксина (ИОЗСН) — синусовая тахикардия, обусловленная их антихолинергическим действием [4, 23, 40], наблюдающаяся как у лиц без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, так и у пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца. В последнем случае следует проявлять особую осторожность при назначении ТЦА и мапротилина [2, 3], поскольку влияние препаратов указанных групп антидепрессантов на проводящую систему сердца сопоставимо с действием антиаритмических препаратов класса Iа (хинидин, новокаинамид и др.). ТЦА, мапротилин (СИОЗНАН) и, возможно, тразодон (ИОЗСАС) ингибируют быстрые натриевые каналы и удлиняют рефрактерный период клеток проводящей системы сердца [16, 28, 41, 47]. При этом происходит увеличение продолжительности интервалов PR, QRS, QTc, и в наибольшей степени AV, изменение зубца Т [29, 37, 43]. Одновременно возрастает риск развития такого жизнеопасного нарушения ритма сердца, как torsade de pointes, которое фиксировалось на фоне приема доксепина [12], мапротилина [30], передозировки тразодона [33].
Отмечается также, что применение ТЦА и мапротилина (СИОЗНАН) у пациентов, имеющих блокады ножек пучка Гиса, потенциально опасно ввиду высокой вероятности усугубления нарушений проводимости вплоть до полной AV-блокады 2 [4, 28].
В сравнении с ТЦА СИОЗНАН и ИОЗАС СИОЗС практически не влияют на ритм и проводящую систему сердца и не изменяют картину ЭКГ [25, 46]. Справедливости ради следует, однако, отметить, что на фоне приема флуоксетина (СИОЗС) наблюдались по одному случаю фибрилляции предсердий [19] и обморока [32], удлинения интервала QT [48]. У 1 больного на фоне удлиненного интервала QT после приема циталопрама отмечено возникновение torsade de pointes [35]. Еще в одном наблюдении описано развитие брадикардии на фоне тяжелой передозировки флувоксамина (пациентка 58 лет приняла 5,5 г препарата) [13]. Аналогичные нарушения ритма сердца отмечены и при очень значительной (400 мг и 600 мг) передозировке циталопрама [21, 44].
ААСР, ОИМАО-А практически не влияют на ритм и проводящую систему сердца и не изменяют картину ЭКГ [5, 6, 25].

Антидепрессанты и ишемическая болезнь сердца (ИБС)
В литературе существуют данные о том, что лечение некоторыми ТЦА ассоциируется с повышением риска возникновения ИБС. Среди таких антидепрессантов — дотиепин [26]. Некоторые антидепрессанты, вероятно, могут ухудшать течение ИБС. В частности, имеются указания на повышение риска повторного инфаркта миокарда на фоне приема мапротилина [4] и ТЦА [22]. Сообщается о возможности учащения приступов стенокардии на фоне приема ТЦА из-за увеличения числа сердечных сокращений в покое [40]. Остальные антидепрессанты практически не влияют на риск возникновения инфаркта миокарда и частоту его преходящей ишемии.

Взаимодействие антидепрессантов с медикаментозными средствами, использующимися при лечении сердечно-сосудистой патологии
Практически все антидепрессанты вступают в клинически значимые взаимодействия с медикаментозными средствами, использующимися при лечении сердечно-сосудистой патологии. Так, совместное назначение ТЦА и центрального a -адреномиметика клонидина может не только привести к усилению угнетающего действия на ЦНС [4, 18], но и к уменьшению гипотензивного эффекта указанного кардиотропного препарата (вплоть до его извращения), по всей видимости, за счет подавления обратного захвата норадреналина и увеличения его содержания в синаптической щели, а также блокады обратного захвата молекул клонидина пресинаптической мембраной [37]. Причем при внезапной же отмене ТЦА может произойти резкое снижение АД за счет восстановления гипотензивного эффекта центральных a -адреномиметиков. При комбинации периферических a -адреноблокаторов (фентоламин, тропафен, индорамин, празозин) с ТЦА, ИМАО возможно усиление адренолитического эффекта вплоть до развития тяжелой гипотензивной реакции. Одновременное назначение ТЦА и b -адреноблокаторов также может привести к неблагоприятным последствиям. Так, ТЦА и пропранолол могут приводить к дизрегуляции АД (возникновение гипертонических кризов) за счет центрального взаимодействия [7, 9]. Имеются сообщения о высокой вероятности развития желудочковых аритмий при комбинации ТЦА и соталола [18].
При сочетании ТЦА с блокаторами кальциевых каналов (БКК) верапамилом и дилтиаземом возможны как фармакодинамические, так и фармакокинетические взаимодействия. В частности, на фоне назначения рассматриваемого сочетания препаратов отмечаются нарушения проводимости сердца [1]. При этой же комбинации наблюдается повышение концентрации ТЦА в плазме крови [24], что может привести к развитию побочных действий антидепрессантов. Наконец, сочетание ТЦА и нифедипина приводит к увеличению содержания такого БКК в плазме крови с усилением его гипотензивного действия [10].
ТЦА уменьшают (возможно, за счет снижения интенсивности метаболизма) гипотензивное действие гуанетидина [37] и усиливают прессорный эффект вводимых парентерально симпатомиметиков прямого действия (адреналин, норадреналин, мезатон). В последнем случае могут возникать сильная головная боль, тахикардия, аритмии сердца, гипертонические кризы. Описаны также кровоизлияния в мозг и даже смерть больного [18]. В основе перечисленных эффектов лежит блокада ТЦА обратного захвата моноаминов и, возможно, усиление чувствительности постсинаптических рецепторов.
Наиболее выражены неблагоприятные эффекты при взаимодействии ТЦА с антиаритмическими препаратами классов Iа (хинидин, новокаинамид, этмозин), Ib (лидокаин, дифенин), Ic (флекаинид) и III (амиодарон, соталол) [28]. Согласно имеющимся данным в 3—7% случаев такой комбинированной терапии наблюдается развитие аритмий сердца [9].
Весьма неблагоприятными могут быть эффекты комбинированного применения ТЦА и сердечных гликозидов. Так, при сочетании ТЦА и дигоксина возможно снижение насосной функции левого желудочка за счет угнетения периферических a 1 -адренорецепторов. Кроме того, при такой комбинации повышается вероятность возникновения аритмий сердца из-за увеличения времени внутрисердечного проведения [39].
Среди клинически значимых эффектов сочетания ТЦА и антиангинальных средств (нитраты, нитропруссид натрия и др.) следует отметить нарастание рефлекторной тахикардии [9], что может привести к снижению коронаролитического действия рассматриваемых кардиотропных средств [28]. Кроме того, прием ТЦА, как правило, приводит к сухости слизистой оболочки полости рта [18, 28]. В этих условиях значительно снижается биодоступность такого широко известного антиангинального средства, как нитроглицерин, при его сублингвальном приеме.
Достаточно неблагоприятны некоторые комбинации ИМАО с медикаментозными средствами, применяющимися при лечении сердечно-сосудистой патологии. Так, сочетание ИМАО с центральными a -адреномиметиками (метилдопа) может привести как к усилению артериальной гипотензии, так и к парадоксальному повышению АД [1,18]. При комбинации рассматриваемых антидепрессантов с периферическими a -адреноблокаторами (фентоламин, тропафен, индорамин, празозин) возможно усиление адренолитического эффекта соматотропных препаратов вплоть до развития тяжелой гипотензивной реакции. Одновременно наблюдается усиление рефлекторной тахикардии [9, 18, 28]. Сочетание ИМАО с b -адреноблокаторами чревато опасностью развития гипертонических кризов [8, 9], а с производными гуанетидина — парадоксальным повышением АД [8]. Комбинация рассматриваемых антидепрессантов с a -, b -адреномиметиками (симпатомиметики прямого и непрямого действия – адреналин, мезатон, эфедрин) вообще противопоказана из-за опасности повышения АД, гипертермии, судорог, летального исхода [5, 6] – так называемого «сырного эффекта «.
Значительно более благоприятны результаты клинических взаимодействий иных антидепрессантов и медикаментозных средств, применяющихся при лечении патологии сердечно-сосудистой системы. Так, мапротилин (СИОЗНАН) лишь уменьшает гипотензивный эффект клонидина и гуанетидина, а также прессорный эффект вводимых парентерально симпатомиметиков прямого действия (адреналин, норадреналин, мезатон) [8].
Что касается СИОЗС, то некторые из них (пароксетин, флуоксетин) за счет угнетения печеночного метаболизма пропранолола вызывают повышение концентрации последнего в плазме крови, что приводит к дополнительному снижению числа сердечных сокращений и диастолического АД при физической нагрузке . Перечисленные эффекты не были продемонстрированы у других препаратов рассматриваемой группы антидепрессантов [15].
Некоторые СИОЗС обладают клинически значимыми взаимодействиями с антиаритмическими препаратами класса Ic. Например, флуоксетин, пароксетин, а также сертралин в высоких дозах увеличивают концентрацию флекаинида в плазме крови [15], поэтому могут потенцировать эффекты этого антиаритмика. При одновременном приеме некоторых СИОЗС и препаратов наперстянки (дигоксин) происходит замещение гликозидов в участках связывания с сывороточными белками, что может теоретически приводить к увеличению свободной фракции производных наперстянки и возможности развития неблагоприятных эффектов [15]. Для других СИОЗС такое взаимодействие нехарактерно.
Остальные антидепрессанты (ААСР, ИОЗСАС, ОИМАО-А) практически не вступают в клинически значимые взаимодействия с медикаментозными средствами, применяющимися при лечении сердечно-сосудистой патологии [15]. Справедливости ради следует указать на описанную гипертензионную реакцию, возникшую на фоне приема миртазапина (ААСР) и клонидина [11].
Имеющиеся в литературе данные о совместном применении антидепрессантов и непрямых (пероральных) антикоагулянтов противоречивы. Так, отмечается увеличение протромбинового индекса при сочетании ТЦА и ИМАО с варфарином [15]. C другой стороны, сообщается об отсутствии влияния амитриптилина и нортриптилина на период полувыведения варфарина и на его фармакологический эффект [15] или даже о потенцировании ТЦА и ИМАО эффектов непрямых антикоагулянтов [15]. Указывается, что под действием ТЦА биодоступность дикумарола повышается, однако заметного изменения метаболизма препарата не установлено [18].
Существенно более определенные данные касаются СИОЗС. При одновременном приеме флувоксамина и в меньшей степени флуоксетина, сертралина, пароксетина с непрямыми антикоагулянтами (варфарин, никумалон) происходит вытеснение последних из участков связывания с сывороточными белками, что приводит к увеличению свободной фракции и усилению кровоточивости [45]. Из остальных химических групп антидепрессантов с непрямыми антикоагулянтами взаимодействует миансерин (СИОЗНАН). Этот антидепрессант усиливает эффекты варфарина [15].
Таким образом, риск, связанный с воздействием антидепрессантов на сердечно-сосудистую систему, а также с их взаимодействием с препаратами, использующимися при лечении патологии сердца и сосудов, может быть представлен следующим образом (см. таблицу).
Данные обзора литературы свидетельствуют: на сегодняшний день в качестве «золотого стандарта» безопасности и переносимости антидепрессантов у кардиологических больных могут выступать прежде всего препараты из группы СИОЗС (пароксетин, сертралин и др.). Действительно, при самом широком использовании СИОЗС при лечении различных контингентов пациентов (включая пожилых больных сердечно-сосудистыми заболеваниями) имеются лишь единичные сообщения об их неблагоприятном влиянии на сердечно-сосудистую систему. Спектр их взаимодействия с препаратами, применяющимися при лечении кардиальной патологии, также неширок. С определенной осторожностью (связанной с не столь широким применением этих препаратов и недостаточным числом исследований, посвященных их переносимости и безопасности у рассматриваемого контингента больных) к группе антидепрессантов, ассоциирующихся с низкой градацией риска воздействия на сердечно-сосудистую систему, могут быть отнесены также ААСР (миртазапин), ОИМАО-А (моклобемид, пиразидол) и ССОЗС (тианептин). Важно, что при использовании препаратов этой группы возникает почти уникальная возможность ограничиться минимальным участием психиатра в лечебном процессе.
Целый ряд антидепрессантов отличает средний уровень риска воздействия на сердечно-сосудистую систему. К таким препаратам могут быть отнесены ТЦА (амитриптилин, имипрамин, дотиепин и т.д.) в низких суточных дозах, ИОЗСН (венлафаксин), ИОЗСАС (тразодон, нефазодон ) , СИОЗНАН (мапротилин, миансерин). Действительно, несмотря на то что в целом эти препараты отвечают довольно высоким критериям переносимости и безопасности, отмечается достаточно большое количество публикаций, в которых сообщается о связанных с ними побочных эффектах в отношении сердечно-сосудистой системы и неблагоприятных последствиях взаимодействия с медикаментозными средствами, применяющимися для лечения рассматриваемой соматической патологии. Соответственно, лечение этими препаратами невозможно осуществлять без тесного взаимодействия психиатра и кардиолога, необходимого для профилактики и купирования возможных осложнений терапевтического процесса.
Наконец, применение некоторых антидепрессантов (ТЦА в средних и высоких суточных дозах, ИМАО) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями затруднено в связи с достаточно высокой степенью риска их неблагоприятного воздействия на эту систему и широким спектром взаимодействий с препаратами, применяющимися для лечения такой соматической патологии. Соответственно, использование в рассматриваемом случае ТЦА в средних и высоких суточных дозах и ИМАО следует ограничить строгими клиническими показаниями и осуществлять при постоянном мониторинге состояния пациента психиатром и кардиологом.

источник